نقش مثانه به عنوان یک عضو مسئول ذخیره و تخلیه ادرار در مقابله با بی اختیاری ادراری در کودکان

مطالعه یورودینامیک یک روش تشخیصی نورویورولوژیک می‌باشد که برای بررسی فاکتورهای فیزیولوژیک و پاتولوژیک دخیل در فرایند ذخیره (filling) و تخلیه ادرار (voiding) از مثانه بکار می‌رود (1،2).

آشنائی با فیزیولوژی مثانه قبل از ورود به بحث یورودینامیک می‌تواند در شناخت اجزا این مطالعه تشخیصی کمک کننده باشد. فعالیت مثانه به عنوان یک ارگان مسئول ذخیره و تخلیه ادرار بگونه ای است که ضمن مقابله با بی اختیاری ادراری با تنظیم فشار مثانه به موازات انباشته شدن ادرار، مانع از بروز هرگونه آسیب به پارانشیم کلیه‌ها می‌شود.

مثانه دارای دو قسمت عضله (detrusor) و مجرای پروگسیمال (اسفنکترها) می‌باشد که بین این دو  در مراحل مختلف فعالیت مثانه  یک هماهنگی کامل وچود دارد. بطور کلی فعالیت مثانه شامل دو فاز دیاستول (static–reservation-filling) و سیستول (dynamic–maturation–voiding) می‌باشد.

در مرحله دیاستول عضلات دتروسور بصورت یک مخزن از نظر رزرو ادرار عمل می‌کند. در این فاز علیرغم فرایند پر شدن  مثانه از ادرار فشار آن در حد پائینی حفظ  می‌شود. در این مرحله قسمت پروگسیمال مجرا دقیقاً همانند یک اسفنکتر  عمل نموده واز خروخ ادرار ممانعت می‌نماید (بصورت افزایش مقاومت مجرا (Gaurding  Reflex) به موازات افزایش حجم ادرار وبالا رفتن  فشار مثانه)(5).

در فاز سیستول از یکطرف انقباض هماهنگ  عضلات دتروسور و از طرف دیگرکاهش قشار مجرا به کمترین حد ممکن، باعث خروج ادرار از مثانه شده و این فرایند تا تخلیه کامل این ارگان از ادرار تداوم می‌یابد (6).

تمامی این مراحل با کنترل دقیق سیستم‌های عصبی  شامل دستگاه عصبی سوماتیک، سمپاتیک، پاراسمپاتیک  و مراکز عصبی فوقانی صورت می‌گیرد (شکل 1).

 

 

اشکال در هریک از عوامل کنترل کننده  فرایندهای عصبی – عضلانی می‌تواند در بوجود آمدن  طیف وسیعی از اختلالات مربوط به اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی نقش داشته باشد. در هرنوع اختلال عملکرد دستگاه ادراری تحتانی نکته قابل اهمیت بدست آوردن حداکثر اطلاعات از عملکرد این بخش ازسیستم ادراری می‌باشد.

عود عفونت ادراری یا بی اختیاری ادراری علت مراجعه  7% تا 10% کودکان سنین مدرسه به کلینیک‌های تخصصی می‌باشد.

البته در کودکان مبتلا به برخی مشکلات مادر زادی آشکار Spina bifida aperta همانند مننگوسل و میلومننگوسل، و ناهنجاری‌های مادرزادی مخفی مثل آژنزی نسبی  ساکرم،Tethered spinal cord و دیسرافیسم نخائی، توجه به فانکشن دستگاه ادراری تحتانی و سیستم گوارشی می‌بایستی در تمام طول عمر مورد توجه قرار گیرد. .

این موضوع در مورد کودکان مبتلا به اروپاتی انسدادی شدید مثل(Posterior urethral valve (PUV یا یورتروسل های اکتوپیک و بزرگ نیز مصداق خواهد داشت.

بطور کلی بهره گیری از مطالعات یورودینامیک ضمن کمک به شناخت بیماری‌های عصبی  و عضلانی مثانه و اسفنکترها می‌تواند در انجام اقدامات درمانی بجا و مناسب کمک کننده باشد.

بر طبق تعریف انجمن بین المللی کنترل ادرار International Continence Society  استفاده از هر روش برای اندازه‌گیری عملکرد سیستم ادراری تحتانی بخشی از مطالعه یورودینامیک تلقی می‌شود (7).

بنابراین اطلاعات یورودینامیک  می‌تواند از منابع متعددی (مثل  پرسش از نحوه ادرار کردن، معاینه فیزیکی، موارد دفع ادرار و مدفوع در روز، سونوگرافی استاتیک و دینامیک سیستم ادراری تحتانی، یوروفلومتری همراه با سونوگرافی از نظر اندازه گیری حجم ادرار باقی مانده در مثانه، سیستویورتروگرافی در زمان ادرار کردن و مطالعات یورودینامیک بدست آید.

در گزارش دوم International Continence Society اندازه‌گیری عملکرد سیستم گوارش  تحتانی نیز به این تعریف افزوده شده است (8). مطالعات یورودینامیک ازجمله روش‌های تهاجمی هستند که در آن پس از ثبت فشارهای مثانه و شکم در زمان پرشدن مثانه، رابطه بین فشار مثانه و جریان ادرار در زمان خالی شدن مثانه مورد ارزیابی  قرار می‌گیرد.

ثبت این اطلاعات با تعبیه یک کاتتر در مثانه و کاتتر دیگر در رکتوم برای اندازه گیری فشار داخل شکم  و چسباندن الکترودهای الکترومیوگرافیک به پوست ناحیه پرینه برای اندازه گیری فعالیت عضلات کف لگن صورت می‌گیرد (شکل 2).

 

 

در کودک مشکوک به VD پس از اینکه  به وجود اختلال در فاز پرشدن و یا خالی شدن پی بردیم بررسی فاکتورهای زمینه‌ای  و افتراق علل ارگانیک (همانند مثانه نوروژنیک و آزردگی‌های  آناتومیکال) از عوامل فانکشنال، بدلیل متفاوت بودن ترتیبات درمانی در هر گروه، اقدام مطلوبی خواهد بود.

به کمک پرسشنامه Dysfunctional Voiding Symptom Survey که در برخی مراکز اورولوژی کودکان کاربرد دارد با استفاده از 10 سؤال قید شده در آن  که شامل پرسش هائی در مورد وجود مشکلاتی بشرح زیر می‌باش

 1- بی اختیاری ادراری روزانه،

2- شدت بی اختیاری ادراری،

3- عدم دفع روزانه مدفوع ،

4-زور زدن برای اجابت مزاج ،

5- بهره گیری کودک از مانورهای مختلف برای حفظ ادرار

6- Urgency یا فوریت برای ادرار کردن

7- دفع ادرار به دفعات کم و حد اکثر سه بار در روز،

8- زور زدن برای دفع ادرار،

9- دیزوری،

10– سابقه ناخوشایند در خانواده مثل جدائی والدین و… (10)،

می‌توان وضعیت ادرار کردن در کودک را  مورد ارزیابی قرار داد. در این سیستم رتبه بندی ، نمراتی بین صفر تا 3 برای هرسوال درنظر گرفته می‌شود. حداکثر نمره  قابل اکتساب در این سیستم 30  می‌باشد. در دختران نمره بالاتر از 6 و در پسران اسکور بیشتر از 9  به نفع VD خواهد بود. در این اسکور بندی بین بالا بودن سطح  نمره اکتسابی و شدت اختلال در عملکرد مثانه رابطه معنی داری وجود دارد.

در گرفتن شرح حال علاوه بر مد نظر قرار دادن  موارد فوق توجه به برخی پارامترها اشاره شده در زیر می‌تواند در هموار کردن راه برای رسیدن به به تشخیص VD در کودک کمک کننده باشد.

 از این فاکتورها می‌توان به موارد زیر اشاره نمود.   

1. عادات روده‌ای از نظر  موارد اجابت مزاج، قوام مدفوع  و هرگونه  سابقه Fecal soiling.
2. تاریخچه فامیلی ازلحاظ اختلالات کلیوی و یورولوژیک منجمله دیسفونکسیون مثانه و سن بدست آمدن کنترل مثانه در دیگر افراد خانواده.
3. غربالگری از نظر وجود آنوکسی پریناتال یا عفونت مادرزادی و سابقه بیماری در دوران نوزادی.
4. میزان مایعاتی که کودک در شبانه روز دریافت می‌دارد .
5. سابقه مثبت عفونت ادراری و ریفلاکس وزیکویورترال در کودک.
6. سابقه مثبت  تأخیر در تکامل عصبی
7.  وجود بحران در خانواده و روابط بین  والدین.
8. سابقه Toilet training پر استرس، طولانی و به تأخیر افتاده با توجه به اینکه پر استرس بودن و مدت دار شدن فرایند آموزش کنترل ادرار می‌تواند حاکی از وجود بحران در روابط بین والدین و کودک باشد و اینکه آیا سابقه‌ای از خشکی بستر پس از آموزش کنترل ادرار وجود داشته یا نه؟ با توجه به اینکه در اختلالات آناتومیک سابقه خشک بودن بستر پس از  فرایند Toilet training منفی خواهد بود.

ثبت وضعیت دفع مدفوع و ادرار برای سه روز متوالی از نظر زمان و حجم ادرار دفع شده در هر نوبت، زمان هر اپیزود بی اختیاری ادراری، میزان مایعات خورده شده، زمان  هر اجابت مزاج و هر نوبت Soiling مدفوع  می‌تواند بعنوان یک سند عینی در بدست آوردن الگوی ادرار کردن کودک کمک کننده باشد.

 

معاینه فیزیکی:

در معاینه فیزیکی  متمرکز شدن روی شناسائی اختلالات نورولوژیک یا ارولوژیک به شرح زیر کمک کننده خواهد بود.

1- قسمت تحتانی ناحیه پشت از نظر مشاهده برخی علائم پوستی قابل رویت در دیسرافیسم نخاعی مخفی یا آژنزی ساکرال مثل وجود Dimple پره ساکرال، توده مو، لیپوما یا شکاف غیر قرینه گلوته آل

2- معاینه عصبی از نظر ارزیابی قدرت عضلات اندام تحتانی و وضعیت رفلکس‌های وتری عمقی، نحوه راه رفتن، حس ناحیه پرینه و آنال، رفلکس پوستی مقعدی و تون رکتال.

3- معاینه دستگاه ژنیتال خارجی از نظر تنگی ما در پسران و چسبندگی لابیال در دختران. توضیح اینکه مشاهده هر گونه التهاب پوستی یا قرمزی در این ناحیه ممکن است علامتی از نشت شدید ادراری باشد.

4- معاینه مقعد با توجه به رابطه‌ای که در اغلب موارد بین یبوست و VD وجود دارد.

5- مشاهدد جریان ادرار در زمان ادرار کردن از نظر آگاهی از وجود،Hesitancy یا دیر شروع شدن جریان ادرار، دفع ادرار بصورت قطره قطره، قطع شدن ادرار، یا ضعیف بودن جریان ادرار که همه این حالات علائم VD تلقی می‌شوند.

6- توجه به برخی علائم فیزیکی ناشی از کودک آزاری، چرا که تظاهرات آن در این گروه از کودکان می‌تواند بصورت VD باشد

 

در ارزیابی این کودکان  در بیشتر موارد پس ازگرفتن شرح حال، معاینه فیزیکی، انجام برخی تست‌های غیر تهاجمی کافی خواهد بود. در تست‌های آزمایشگاهی در آزمایش کامل ادرار پائین بودن وزن مخصوص ادرار به نفع وجود اختلال در قدرت تغلیظ کلیه خواهد بود. همچنین انجام کشت ادرار بدلیل بالا بودن ریسک عفونت ادراری در کودکان مبتلا به VD ضرورت خواهد داشت.

در صورت غیر نرمال بودن آزمایش ادرار بهتر است سطح کراتینین سرم از نظر بررسی میزان فیلتراسیون گلومرولی  اندازه گیری شود. معهذا دربرخی موارد از نظر تشخیص مشکلات زمینه‌ای و تعیین مناست ترین خط مشی درمانی، لازم است ارزیابی‌های گسترده‌تری مثل مطالعات تصویر برداری از سیستم ادراری، اندازه گیری جریان ادرار و مطالعات یورودینامیک  انجام شود.

همانگونه که اشاره گردید وجود یک یا چند مورد از علائم ادراری زیر شامل افزایش دفعات ادرار کردن، نیاز فوری به دفع ادرار، تأخیر در شروع ادرار، قطره قطره ادرار کردن، استفاده از مانورهای نگهدارنده برای سرکوب فرایند ادرار کردن، دفع غیر طبیعی ادرار بصورت ضعیف بودن جریان ادرار یا دفع ادرار بصورت منقطع، کمک گرفتن از عضلات شکم برای خالی کردن مثانه، می‌تواند نشانه‌ای از ابتلاء کودک به VD باشد.

در کودکان مبتلا به VD بهره گیری از  مجموع علائم و نشانه‌های بدست آمده در ارزیابی اولیه می‌تواند در شناسائی علل زمینه‌ای کمک کننده باشد.

  علل عصبی

درکودکان مبتلا به ضایعات نورولوژیک انجام  معاینات عصبی و ارزیابی‌های نورولوژیک بعدی می‌تواند در شناسائی  اتیولوژی  VD  تعیین کننده باشد.

 علل آناتومیک

در رابطه با اتیولوژی VD در زمینه اختلالات آناتومیک ضعیف بودن جریان ادرار در پسران می‌تواند به نفع تشخیص دریچه پیشابراه خلفی یا PUV  (شکل 3)، یا سایر آنومالی‌های تشخیص داده شده برحسب معاینه فیزیکی باشد.

 

 

در ارزیابی اولیه کودکان مبتلا به VD در اکثر موارد اتیولوژی نامشخص بوده  و در بیشتر موارد بر اساس تشخیص بالینی  و   بر حسب  نوع  VD  استفاده از روشهای رفتار درمانی با هدف باز توانی و باز پروری مثانه می‌تواند کمک کننده باشد. در کودکان مبتلا به VD با اتیولوژی دیسفانکشنال می‌توان به مواردی مثل مثانه (Voiding postponemen (VP یا نگهداری طولانی مدت ادرار، مثانه Overactive و مثانه Underactive اشاره نمود.

علامت اصلی  مثانه Overactive  فوریت در ادرار کردن می‌باشد. در گروه VP معمولاً فراوانی دفع ادرار در کودک پائین بوده  ولی حجم ادرار دفع شده در هر نوبت بالا است. این کودکان همانگونه که در بخش‌های قبلی اشاره گردید سعی می‌کنند با بکار بردن مانورهای نگهدارنده زمان دفع ادرار از مثانه را به تعویق بیاندازند (شکل 4) .

 

 

در کودکان مبتلا به مثانه   Overactive  یافته‌ها نشان دهنده انقباضات غیر ارادی مثانه درفاز پرشدن بدلیل  فعالیت بیش از حد عضلات دتروسور  و افزایش  فشار مثانه  به مقادیری  بالاتراز 15 سانتیمتر  آب  (Ho2)    می‌باشد.   این گروه از کودکان فاقد سایر  اختلالات ادراری بوده  و فعالیت اسفنکتر در هر دو فاز پر و خالی شدن مثانه  طبیعی بوده  و انقباضات عضلات دتروسور جدار مثانه نیز نرمال می‌باشد.

 

مثانه  Underactive

در برخی از کودکان مبتلا به فرایند نگهداری طولانی مدت ادرار  Voiding postponemen، مثانه حالت  Underactive پیدا کرده و انقباضات عضلات دتروسور یا وجود نداشته ویا دچار ضعف می‌شود. این کودکان سعی می‌کنند با زور زدن (مثل انجام مانور والسالوا) مثانه را خالی نمایند. جریان ادرار اینها معمولاً ضعیف و منقطع می‌باشد (شکل 5). در این بیماران عملکرد اسفنکتر در هر دو فاز پرشدن و خالی شدن مثانه نرمال می‌باشد.

 

 

Non-neurogenic dysfunctional voiding

این گروه از کودکان قادر به شل کردن اسفنکتر مجرا یا عضلات کف لگن  نمی‌باشند. مشکل اینها در اغلب موارد  با یبوست همراه بوده  که منجر به سندرم ِ Dysfunctional elimination یا اختلال در دفع ادرار و مدفوع می‌شود.

 

ارزیابی‌های تکمیلی

در ارزیابی‌های تکمیلی تصویر برداری‌های یورولوژیک، اندازه گیری جریان ادرار و مطالعات یورودینامیک می‌تواند  درتشخیص نوع گرفتاری یورولوژیک کمک کننده باشد.

ارزیابی های تکمیلی در کودکان مبتلا به VD در موارد زیر جایز شمرده می‌شود.

1. در مواردی که مشکوک به اختلالات آناتومیک یا نورولوژیک می‌باشیم
2.  در مواردی که پاسخ به رفتار درمانی منفی بوده و  ارزیابی بیشتر می‌تواند در تأیید یا تغییر تشخیص بالینی  قبل از شروع درمان داروئی کمک کننده باشد.
3. در مواردی که بی اختیاری ادراری بطور ثابت ادامه داشته باشد.  این حالت می‌تواند ناشی از یک مشکل ارگانیک مثل حالب اکتوپیک باشد.
4. در مواردی همراه با VD  کودک دچار عفونت دستگاه ادراری یا ریفلاکس وزیکویورترال باشد
5.  در مواردی که بدلیل پروتئین اوری یا افزایش سطح کراتینین سرم  مشکوک به آسیب پارانشیم کلیه هستیم.

در این قسمت ضمن اشاره مختصر به اهمیت سونوگرافی، سیستویورتروگرام

(Voiding cystourethrogram (VCUG و  (Magnetic resonance imaging (MRI  ، درکمک به تشخیص  مشکلات ارولوژیک کودکان مبتلا به VD    نقش   یوروفلومتری و تست یورودینامیک در این گروه از کودکان را نیز مورد  بحث و بررسی قرار خواهیم داد.

 

سونوگرافی

سونوگرافی یکی از رایج‌ترین مدالیته  های تصویری است که در ارزیابی کودکان مبتلا به VD  مورد استفاده قرار میکیرد.   از این مدالیته تصویری  می‌توان  در تشخیص آنومالی‌های آناتومیکال مثل هیدرونفروز در زمینه UPJO یا ریفلاکس وزیکویورترال، سیستم جمع کننده دوبلکس همراه با  حالب اکتوپیک  و اسکار کلیه استفاده نمود.

وجود بیش از 20 میلی لیتر ادرار در مثانه  در چند نوبت  سونوگرافی به نفع تخلیه ناکامل ادرار از مثانه می‌باشد (12،11). این حالت را می‌توان  در کودکان دچار مثانه  Underactive یا Dysfunctional voiding   مشاهده نمود. ضخامت جدار مثانه در حالت پر کمتر  از 3 میلیمتر  و در وضعیت خالی کمتر از 5 میلیمتر می‌باشد (13). افزایش  ضخامت جدار مثانه  نشان دهنده  وجود انسداد آناتومیکال  در قسمت خروجی مثانه مثل PUV  و یا  اختلال فانکشنال در کودکان مبتلا به  Non-neurogenic dysfunctional voiding  می‌باشد.  در یک مطالعه  شایع‌ترین  علت افزایش ضخامت جدار مثانه  در %92  کودکان مبتلا به VD،  مثانه Overactive  گزارش گردید  (14).

سیستویورتروگرام در زمان ادرار کردن یا  VCUG  : از این مدالیته تصویری  بطور تیپیک  برای بررسی VD  استفاده نمی‌شود، لیکن کار برد آن  بیشتر  برای ارزیابی ریفلاکس، کسب اطلاعات از شکل  و ظرفیت   مثانه،  وضعیت خالی شدن مثانه   و شناسائی PUV  در پسران می‌باشد. گرافی ساده شکم که در زمان انجام VCUG  گرفته می‌شود از نظر دادن برخی اطلاعات از آبنرمالیتی های استخوانی و یبوست کمک کننده خواهد بود.

 

MRI

درهر کودک با دیسفانکشن عصبی می‌توان از  MRI ناحیه لومبوساکرال برای بررسی ضایعات عصبی مخفی  استفاده نمود.  در یک مطالعه  از 81 کودک مبتلا به VD   و مقاوم به درمان  و با معاینه فیزیکی نرمال، %39  دارای یافته‌های پاتولوژیک در MRI  بودند  (15).   درکودکانی که تخلیه مثانه ناکامل می‌باشد یا حس مثانه دچار اختلال شده  ، ضرورت دارد از نظر شناسائی اختلالات مربوط به طناب نخاعی تحت تصویر برداری از ناحیه لومبوساکرال با استفاده از  MRI  انجام شود. یافته‌های یورودینامیک ثابت  همراه با نقص عصبی یکی دیکر از اندیکاسیون های انجام MRI  در کودکان می‌باشد.

 

یوروفلومتری

اندازه گیری جریان ادرار (Urinary flow measurement(UFM   یکی از روش‌های  معمول و قابل دسترس  برای بررسی بیماران مبتلا به VD  می‌باشد. با انجام یوروفلومتری   ضمن دستیابی به برخی  اطلاعات ارزنده    از وضعیت جریان ادرار که در اغلب موارد از نظر تشخیص علل زمینه‌ای کمک کننده می‌باشد، در بیشتر موارد   نیازی به انجام  مطالعات  یورودینامیک تهاجمی نخواهد بود.  در این روش اطلاعات بدست آمده صرفاً مربوط به  فاز تخلیه مثانه می‌باشد. در یوروفلومتری از کودک درخواست می‌شود  تا مرحله Strong desire یا احساس فوریت در ادرار کردن صبر نموده و سپس ادرار نماید.   حداقل ادرار ذخیره شده در مثانه برای ارزیابی جریان ادرار 100 میلی لیتر می‌باشد.   دراین شرایط پس از ادرار کردن کودک بداخل ظرف جمع آوری ادرار و ترسیم شدن منحنی جریان ادرار،  اطلاعات زیر شامل  1-جریان ادرار، 2- حجم ادرار خارج شده، 3- مدت زمان جریان ادرار، 4- حداکثر جریان ادرار و 5-میانگین جریان ادرار بدست می‌آید (شکل 6).

 

 

در زمان ادرار کردن فعالیت الکتریکی اسفنکتر مجرا و عضلات کف لگن با استفاده از پدهای متصل به ناحیه پرینه مورد ارزیابی قرار می‌گیرد. در حالت طبیعی اسفنکتر نبایستی فعالیت الکتریکی داشته باشد. دیده شدن فعالیت در اسفنکتر نشانه VD در کودک است. به هر حال بین یافته‌های یوروفلومتری  و پاسخ بالینی به درمان رابطه ضعیفی وجود دارد ( 18،17، 16). در یک مطالعه گذشته نگر، استفاده از بیوفیدبک در اصلاح  بی اختیاری ادراری و کاهش دفعات ابتلاء به عفونت ادراری نقش داشت (19). بین پاسخ‌های بالینی به بیوفیدبک و تغییرات در یوروفلومتری رابطه معنی داری  مشاهد ه نشد.

در دیگر مطالعات نیز بین الگوی جریان ادرار  و پاسخ بالینی به درمان با آنتی کلینرژیک یا استفاده از روش Timed voiding ادرار کردن صرفاً بر اساس ساعات تعیین شده  ارتباط ضعیفی مشاهده شد (20). بنظر می‌رسد فقدان ارتباط بین یوروفلومتری  و پاسخ بالینی در اکثر کودکان دچار بی اختیاری ادراری ناشی از نارسائی در فانکشن ذخیره کردن ادرار باشد تا فانکشن تخلیه که توسط یوروفلومتری اندازه گیری می‌شود.

منحنی‌های یوروفلومتری می‌تواند بصورت Bell-shaped، برج مانند Tower ، مسطح  Plateau، و حالت بریده بریده Staccato باشد.

منحنی جریان نرمال  ادرار  حالت پارابولیک (شبیه U معکوس) داشته (شکل 6) و منحنی جریان ادرار در حالت برج مانند (Tower) دارای آمپلیتود بالا و پیک کوتاه می‌باشد. این حالت در کودکان مبتلا به مثانه  Overactive  دیده می‌شود. این کودکان بدلیل اینکه در مثانه Overactive  اختلال مربوط به فاز پرشدن است، ممکن است  منحنی به ظاهر نرمال داشته باشند.

منحنی Plateau  یک  حالت مسطح با آمپلیتود پائین  داشته و درحالاتی دیده می‌شود که درمسیر مثانه انسداد وجود داشته باشد مثل کودکان مبتلا به PUV یا حالاتی که کودک درزمان ادرار کردن دچار انقباض در عضلات اسفنکتر مجرا و یا عضلات کف لگن می‌شود (شکل 7).

 

 

منحنی Staccato یا  بریده بریده  در حالاتی دیده می‌شود که کودک درزمان ادرار کردن قادر به شل نمودن اسفنکتر مجرا نمی‌باشد (شکل 8). شکل 9 مربوط به فاز ادرار کردن در یک دختر مبتلا به Dysfunctional voiding می‌باشد که همزمان با شروع  ادرار کردن یافته‌ها نشان دهنده  بروز انقباضات شدید در اسفنکنر است.

 

 

 

در یوروفلومتری حد اقل جریان قابل قبول ادرار 10 میلی لیتر در ثانیه در پسران  و 15 میلی لیتر در ثانیه دردختران می‌باشد. ظرفیت کل مثانه عبارت است ازجمع ادرار دفع شده و ادرار باقیمانده در مثانه که توسط سونوگرافی تعیین می‌شود.

البته ظرفیت  قابل انتظار مثانه (Expected bladder capacity (EBC  برحسب سن را می‌توان طبق فرمول زیر محاسبه نمود.

EBC)ml)= (سن به سال + 2)30x به میلی لیتر  )

ظرفیت  قابل انتظار مثانه در کودکان زیر 1 سال طبق فرمول زیر محاسبه می‌شود.

EBC (ml)  =سن به ماه )+ 38 x 2/5)

ظرفیت مثانه ممکن است در کودکان  مبتلا به مثانه Overactive کاهش یابد. بر عکس در کودکان مبتلا به مثانه Underactive این ظرفیت افزایش می‌یابد.

 

مطالعه یورودینامیک

در این روش وضعیت مثانه در زمان پرشدن و خالی شدن   در یک کودکی که در وضعیت بیداری است  مورد بررسی قرار می‌گیرد (شکل 10).

 

 

مطالعه یورودینامیک در جدا کردن اختلالات مثانه در فاز پرشدن  و تشخیص مثانه Overactive از سایر اختلالات دیسفانکشنا ل مربوط به اختلال اسفنکتر یا انقباضات عضلات کف لگن کمک کننده است. در یک مطالعه گذشته نگر از 89 کودک مبتلا به Voiding dysfunction و بدون ضایعه نورولوژیک که به درمان‌های علامتی جواب نداده بودند، 63 درصد مطالعه یورودینامیک غیر طبیعی داشتند.

این اختلالات در فاز پرشدن 2 برابر فاز خالی شدن مثانه بود (21). بهر حال در مطالعات آینده نگر چند مرکزی  رابطه بین علائم و یافته‌های یورودینامیک  درکودکان مبتلا به بی اختیاری ادراری  ضعیف گزارش گردید (22).  علیرغم این نتایج،  مطالعه یورودینامیک  در حال حاضر  یکی از مدالیته های قابل دسترس می‌باشد که می‌تواند در مشخص نمودن اختلالات فانکشنال مثانه در اکثریت کودکان مبتلا به بی اختیاری ادراری روزانه که به درمان‌های Conservative پاسخ نداده‌اند، مفید باشد.

به لحاظ اینکه در اکثریت موارد اتیولوژی Voiding dysfunction  ناشی از علل فانکشنال ذکر می‌گردد و در آنها هم رفتار درمانی می‌تواند در اصلاح عملکرد مثانه و برطرف نمودن علائم موفقیت آمیز باشد، لذا نیاز به استفاده از این مدالیته بندرت ضرورت پیدا می‌کند (23). در هر حال در موارد زیر لازم است مطالعه یورودینامیک انجام شود.

1- در مواردی که با یک ضایعه عصبی شناخته شده ویا مشکوک به آسیب نورولوژیک  مواجه هستیم.

2- در Voiding dysfunction شدید همراه  با آسیب کلیه یا هیدرونفروز

3- در  Imperforate anus نوع بالا.

4-  در برخی کیس های دارای آنومالی در سیستم ادراری مثل  دریچه پیشابراه خلفی.

5 – کودکان مشکوک به Voiding dysfunction  فانکشنال و مقاوم  به درمان  که در آنها پس از انجام  مطالعات یورولوژیک و یوروفلومتری تشخیص هنوز نامعلوم می‌باشد.

علیرغم وجود معیارهای استاندارد برای مطالعات یورودینامیک در کودکان در تفسیر نتایج  بویژه در شیرخواران می‌بایستی دقت کافی مبذول داشت. چرا که در این گروه از کودکان ممکن است اختلالات یورودینامیک موقتی بوده و با گذشت زمان برطرف شود (24).

Dysfunctional voiding اختلالی است که  در کودکان مبتلا به  ضایعات عصبی  بدلیل Detrusor sphincter dyssynergy  و کودکان فاقد ضایعه عصبی و قرار گرفته در گروه Non-neurogenic dysfunctional voiding دیده می‌شود. در هر دو گروه انقباضات اسفنکتر مجرا غیر طبیعی می‌باشد. در این کودکان عملکرد عضله دتروسور  در هر دو فاز پرشدن و خالی شدن مثانه نرمال بوده و عملکرد اسفنکتر در فاز پر شدن طبیعی می‌باشد. در هر حال زیرگروهی از این کودکان هستند که  علاوه بر Dysfunctional voiding مبتلا به مثانه Overactive نیز می‌باشند.