اهمیت تشخیص سریع، درمان به‌موقع و پیگیری شیرخواران و کودکان مبتلابه عفونت دستگاه ادراری

عفونت دستگاه ادراری Urinary Tract Infection(UTI) یکی از شایع‌ترین عفونت‌ها در شیرخواران و کودکان است. اگرچه در بیشتر موارد آنتروکوکسی گرم منفی عامل عفونت ادراری است، لیکن ویروس‌ها و قارچ‌ها هم ممکن است در ایجاد عفونت در برخی بیماران نقش داشته باشند.

با توجه به عود عفونت دستگاه ادراری در افراد مستعد، تشخیص به‌موقع، درمان کامل و پیگیری دقیق  می‌تواند تأثیر به سزایی در حفظ عملکرد کلیه، تأمین سلامتی بیمار و پیشگیری از بروز آسیب‌های شدید و گاهی برگشت‌ناپذیر در نسج  یا پارانشیم کلیه داشته باشد.

پس از تشخیص عفونت ادراری همراه با تب،  تا زمانی که وضعیت پارانشیم کلیه ازنظر ابتلا یا عدم ابتلا به عفونت و همچنین وجود یا عدم وجود ناهنجاری احتمالی در دستگاه ادراری مشخص نشود، ارزیابی بیمار را نمی‌توان خاتمه یافته تلقی  نمود.

متأسفانه اکثریت کودکانی که برای اولین بار دچار عفونت دستگاه ادراری علامت‌دار می‌شوند، در دهه اول عمر قرار دارند و این گروه از کودکان نه‌تنها، در صورت آلودگی بافت کلیه در معرض بیشترین خطرات ازنظر باقی ماندن جای عفونت در کلیه یا اسکار به‌صورت  بروز اختلال در رشد کلیه،  پیدایش پرفشاری خون، دفع پروتئین در ادرار،… بیماری مزمن کلیه قرار دارند، بلکه در برخی موارد  مشخص کردن محل عفونت در این طیف سنی با مشکل مواجه است.

از طرف دیگر بازبینی  متون پزشکی  بیانگر تبدیل‌شدن  تغییرات ایجادشده در قشر کلیه در اثر عفونت در مرحله حاد بیماری به‌جای زخم دائمی یا اسکار دائمی در%52-36 بیماران در تصویرنگاری  هسته‌ای بعدی است. در سال‌های اخیر با توجه به تحولاتی که در روش‌های ارزیابی کودکان مبتلابه عفونت ادراری به وجود آمده، توانسته‌اند از پزشکی هسته‌ای  به‌عنوان یک وسیله تحقیقاتی مطمئن و قابل‌اعتماد، اطلاعات خوبی از وضعیت سیستم ادراری کسب و درنهایت از آن در جهت تشخیص سریع، درمان به‌موقع و نیز پیگیری بیماران استفاده نمایند.

در این قسمت ضمن مرور روش‌های آزمایشگاهی برای تشخیص عفونت ادراری، اهمیت فاکتورهای مربوط به میزبان و باکتری، نقش تصویرنگاری هسته‌ای برای مشخص کردن محل عفونت و نحوه ارزیابی و درمان کودک مبتلابه عفونت دستگاه ادراری موردبحث قرار خواهد گرفت.

 

شیوع عفونت ادراری

شیوع عفونت ادراری در چند ماه اول عمر در جنس مذکر بیشتر از جنس مؤنث است، لیکن بعد از 2-1 سالگی  میزان عفونت ادراری در دختران نسبت به پسران تا 10 برابر افزایش می‌یابد. احتمال پیدایش عفونت ادراری در پسران در دوران کودکی حدود %1 است. در نوزادان پسر شیوع باکتری اوری (دفع باکتری از ادرار) بدون علامت حدود %2-1.5  است که با افزایش سن، میزان آن به حدود %0.2 کاهش می‌یابد.

شیوع عفونت ادراری در نوزادان پسر ختنه نشده  تقریباً 10 برابر  موارد ختنه شده است.

احتمال بروز عفونت ادراری در دختران  در سنین  کودکی حدود %5-3  و میزان شیوع  باکتری اوری بدون علامت   در سنین قبل از دبستان و نیز سنین مدرسه حدود %1  است.  در دختران میزان شیوع عفونت ادراری پس از یک افزایش در محدوده سنی 3-2 سالگی که هم‌زمان با شروع فرایند کنترل ادرار یا (Toilet Training (TT است، مجدداً در سنین بالاتر   به حد %2-1 تنزل پیدا می‌کند. در شیرخواران تب‌دار میزان عفونت ادراری حدود %5 گزارش‌شده است.

اتیولوژی: باکتری اشرشیاکلی (Escherichia coli (E.coli شایع‌ترین عامل عفونت ادراری علامت‌دار و باکتری اوری بدون علامت در کودکان در همه سنین ازجمله در دوره نوزادی است.  E.coli مسئول پیدایش اولین عفونت در حدود %90 دختران و %65 پسران و عامل عفونت ادراری مکرر در % 75 موارد است.  حدود %66  از کل عفونت‌های ناشی از E.coli توسط 8 تا %10 از 150 سروتیپ  شناخته‌شده این باکتری اتفاق می‌افتد. ارگانیسم‌های دیگر مثل کلبسیلا، گونه‌های پروتئوس و… با شیوع کمتری به‌عنوان عوامل ایجادکننده عفونت دستگاه ادراری در کودکان محسوب می‌شوند.

در پسران بخصوص آن‌هایی که مبتلابه اروپایی انسدادی یا ناهنجاری‌های مادرزادی در سیستم ادراری هستند، گونه‌های پروتئوس در اغلب موارد مسئول بروز عفونت ادراری به شمارمی روند. اگرچه در برخی مطالعات به عفونت با استافیلوککوس ساپروفیتیکوس پاتوژن (بیماری‌زا) در هردو جنس اشاره‌شده است، لیکن یافته‌های مربوط به دیگر تحقیقات، بیانگر ابتلای تقریباً انحصاری دختران بالغ به این پاتوژن بخصوص پس از ازدواج است. همچنین E.coli، گونه‌های سودومونا، استاف کوآگولاز منفی، گونه‌های آنتروکوک، آنتروباکتر و کلبسیلا از پاتوژن هایی هستند که در ایجاد عفونت ادراری بیمارستانی دخالت دارند. اگرچه، قارچ‌ها از علل نادر عفونت ادراری به شمار می‌روند، ولی در برخی بیماران ازجمله کودکان  مبتلابه ناهنجاری‌های سیستم ادراری، بعد از اعمال جراحی و نیز بیماران مبتلابه ضعف سیستم ایمنی، درگیری دستگاه ادراری با این پاتوژن ها ازجمله ” کاندیدا “ (کاندیدیازیس کلیه) می‌تواند از علل عمده و خطرناک عفونت سیستم ادراری باشد.

باکتری‌های بی‌هوازی مثل کلستریدیوم پرفرینگنز، باکتروئید ها و گونه‌های فوزوباکتریوم از علل عمده عفونت ادراری در بیماران مبتلا  به اروپاتی انسدادی یا ناهنجاری‌های مادرزادی می‌باشند. در این گروه از بیماران گرفتن نمونه ادرار از طریق بذل مثانه (سوپراپوبیک) و انجام کشت در محیط بی هوازی  برای تشخیص کمک‌کننده خواهد بود.  نقش ویروس‌ها در پاتوژنزعفونت ادراری به‌خوبی تبیین نشده است و علیرغم دفع ویروس از ادرار (viruria) متعاقب برخی عفونت‌های ویروسی شایع مثل سرخک، اوریون، کوکساکی B  و ویروس هرپس، معمولاً بیماری واضحی در سیستم ادراری ایجاد نمی‌شود. از طرف دیگر در گروه ویروس‌ها، آدنو ویرس تیپ 11 و 22 به‌عنوان پاتوژن  ایجادکننده التهاب در مثانه  همراه با دفع خون در ادرار (سیستیت هموراژیک) مطرح است.

 

واژه‌شناسی

بنا به تعریف به رشد باکتری به میزان قابل‌توجه در دستگاه ادراری اعم از پارانشیم یا بافت کلیه و یا مثانه، عفونت ادراری اطلاق می‌شود.  در این رابطه از تعاریف مختلفی استفاده‌شده است که در این بخش سعی می‌شود، به تک‌تک آن‌ها اشاره گردد.

باکتری اوری: به‌طور تحت‌اللفظی به وجود باکتری در نمونه ادرار گرفته‌شده از مثانه باکتری اوری گفته می‌شود. این حالت می‌تواند ناشی از آلودگی نمونه ادرار در زمان دفع ادرار یا به لحاظ یک باکتری اوری واقعی ناشی از عفونت دستگاه ادراری باشد.

باکتری اوری بارز  (significant): به وجود باکتری در ادرار ناشی از تکثیر واقعی میکروارگانیسم یا باکتری مشاء گرفته از بافت‌های عفونی، باکتری اوری بارز گفته می‌شود. عملی‌ترین روش برای مشخص کردن باکتری اوری بارز جمع‌آوری نمونه ادرار تازه به‌صورت تمیز یا نمونه گرفته‌شده بروش کاتتریزاسیون و انجام کشت به‌صورت کمی است، که در بیماران مبتلابه عفونت ادراری مقدار آن معمولاً مساوی یا بیش از 100/000 یوروپاتوژن در هر میلی‌لیتر ادرار خواهد بود. این تعداد در ادرار آلوده‌شده به میکروارگانیسم‌های کامنسال (commensal) یا میکروارگانیسم‌های طبیعی دستگاه ادراری معمولاً کمتر از 1000 کلنی در هر میلی‌لیتر است. از طرف دیگر، رشد هر تعداد باکتری در محیط کشت در نمونه ادرار اخذشده به روش پونکسیــون مستقیــم مثـانه، می‌بایستی به‌عنوان یک باکتری اوری بارز مدنظر قرار گیرد.

 

عفونت ادراری علامت‌دار

وجود یک یا چند علامت بالینی مثل سوزش ادرار، تکرر ادرار، اورژانسی (حساس فوریت برای ادرار کردن حتی در هنگامی‌که ادرار زیادی در مثانه نیست) با یا بدون تب، درد شکم، درد پهلو یا فلانک، بی‌قراری، تـهوع، استفراغ، ایکتر یا زردی در دوره نوزادی و گاهی اسهال همراه با باکتری اوری بارز، به‌عنوان عفونت ادراری علامت‌دار تلقی می‌شود. نکته قابل تأکید در عفونت ادراری علامت‌دار، خفیف و غیراختصاصی بودن علائم در نوزادان و شیرخواران مثل بروز مشکلات تغذیه‌ای، تحریک‌پذیری و کاهش وزن به‌رغم ابتلای سیستم ادراری فوقانی به عفونت باکت ریال است.

پیلونفریت حاد

عفونت باکتریال بافت یا پارانشیم کلیه  همراه با برخی علائم مثل تب، درد پهلو یا فلانک، استفراغ یا دیگر علائم مربوط به توکسیسیته سیستمیک به‌عنوان پیلونفریت حاد تعریف می‌شود.

سیستیت حاد

التهاب مخاط مثانه همراه با یافته‌های بالینی مربوط به قسمت‌های تحتانی دستگاه ادراری مثل اورژانسی، سوزش ادرار، تکرر ادرار، درد ناحیه فوق عانه، بی‌اختیاری و دفع ادرار بد بو، به‌عنوان سیستیت حاد تعریف می‌شود. در این نوع گرفتاری بیماران فاقد تب بوده و عفونت منجر به آسیب پارانشیم کلیه نمی‌شود.

عفونت ادراری غیراختصاصی

در 10 تا %20  موارد، عفونت‌های ادراری علامت‌دار را نمی‌توان بر اساس تاریخچه بیماری، یافته‌های بالینی و بررسی‌های ساده آزمایشگاهی به پیلونفریت یا سیستیت تقسیم‌بندی کرد. این دسته از عفونت‌ها، عفونت‌های ادراری غیراختصاصی یا (unspecified UTI) نامیده می‌شوند. در عمل درمان این گروه از بیماران بهتر است مشابه برنامه درمانی کودکان مبتلابه عفونت کلیه یا پیلونفریت حاد باشد.

 باکتری اوری بدون علامت:

مشاهده باکتری اوری بارز در کودکان و بزرگ‌سالان سالم طی غربالگری روتین و بدون وجود هرگونه علائم  به نفع عفونت ادراری، نشان‌دهنده باکتری اوری بدون علامت است. اگرچه این حالت تقریباً و به‌طور انحصاری در دختران سنین دبستان مشاهده می‌شود و به دلیل خوش‌خیم بودن فاقد اثرات سوء روی پارانشیم کلیه است، لیکن در دوران حاملگی باکتری اوری بدون علامت در صورت درمان نشدن می‌تواند منجر به عفونت ادراری علامت‌دار شود.

عفونت ادراری تکرارشونده

بنا به تعریف به تکرار عفونت‌های ادراری علامت‌دار و نبود علائم در فواصل حملات، عفونت ادراری تکرارشونده یا (recurrent UTI)  اطلاق می‌شود. در این گروه از بیماران عفونت مجدد در هر حمله توسط یک گونه متفاوتی از باکتری یا سروتیپ مختلفی از همان ارگانیسم اتفاق می‌افتد و این موضوع  نباید به‌عنوان  ناتوانی در ریشه‌کن کردن ارگانیسم از دستگاه ادراری تلقی شود.

عود عفونت ادراری

به تداوم عفونت سیستم ادراری توسط یک گونه و یک نژاد از همان باکتری به‌رغم استفاده از آنتی‌بیوتیک مناسب  اصطلاحاً عود یا (relapse)  عفونت ادراری  گفته می‌شود. این گروه از بیماران در اغلب موارد مبتلابه ناهنجاری‌های زمینه‌ای در دستگاه ادراری و سنگ کلیه می‌باشند.

 

پاتوژنز یا نحوه ایجاد عفونت ادراری

باکتری‌های هوازی و بی‌هوازی تجمع پیداکرده یا به‌اصطلاح کلونیزه شده در اطراف مجرای ادراری یا یورترا، بخشی از سد دفاعی نرمال میزبان در مقابل میکروارگانیسم‌های پاتوژنیک یا بیماری‌زا را تشکیل می‌دهند.

اولین قدم برای به وجود آمدن عفونت ادراری، شکسته شدن این سد دفاعی و به هم خوردن فلور طبیعی مجرای ادراری و کلونیزه شدن باکتری‌های گرم منفی به‌ویژه  E.coli در اکثر موارد است. فرایندی که متعاقب درمان با آنتی‌بیوتیک و به لحاظ تغییر در فلور طبیعی مجرای ادراری یا یورترا دیده می‌شود.

اگرچه در چند سال اول زندگی باکتری‌های منشأ گرفته از روده مثل آنتروباکتر و آنتروکوکسی، میکروارگانیسم‌های تشکیل‌دهنده زمینه میکروبی یا فلورطبیعی اطراف مجرای ادراری محسوب می‌شوند، لیکن با افزایش سن کودک میزان تجمع یا کلونیزاسیون این میکروب‌ها در اطراف مجرای ادراری بتدریج کاهش می‌یابد، به‌طوری‌که بعد از 5 سالگی  به‌ندرت می‌توان این باکتری‌ها (آنتروباکتر و آنتروکوکسی) را به‌عنوان باکتری‌های شرکت‌کننده در فلور اطراف مجرای ادراری یا یورترا مشاهده نمود.

اگر چه باکتری E.coli، بخش عمده‌ای از میکروارگانیسم‌های فلور میکروبی اطراف مجرای ادراری یا یورترا در دختران در سنین پائین و شیرخواران پسر در 6 ماه اول زندگی را تشکیل می‌دهد، لیکن پس از 6 ماهگی  پروئتوس به‌عنوان باکتری شایع بستر میکروبی اطراف یورترا در پسران است و تا زمانی که باکتری کلونیزه نشود قادر به صعود به مثانه و ایجاد عفونت نخواهد بود.

ویژگی‌های باکتری مهاجم و خصوصیات میزبان (کودک مبتلا) ازجمله  فاکتورهایی هستند که در مستعد  نمودن زمینه برای ایجاد عفونت ادراری (پاتوژنژ) نقش دارند.

باکتری می‌تواند از راه خون (هماتوژن) یا از طریق صعود از مجرای ادراری، به داخل مثانه و در نهایت به داخل پارانشیم کلیه نفوذ کرده و باعث عفونت دستگاه ادراری شود.

به‌طورکلی عفونت از راه هماتوژن به‌استثنای دوره نوزادی یک راه غیرمعمول محسوب می‌شود و تقریباً مسیر گرفتاری سیستم ادراری در همه موارد از طریق صعود باکتری اتفاق می‌افتد.

ارگانیسم‌های  ویرولانتی مثل استاف اورئوس، سودوموناآئروژینوزا، گونه‌های سراتیا و توبرکولوزیس از عوامل ایجادکننده پیلونفریت حاد از راه هماتوژن در کودکان بزرگ‌تر به شمار می‌روند. E.coli به‌عنوان یکی از ارگانیسم‌های تشکیل‌دهنده بستر میکروبی کولون (روده بزرگ) قادر است پس از کولونیزه شدن در پرینه (میاندوراه) از راه مجرای ادراری وارد مثانه شود.

البته همان‌طور که قبلاً اشاره گردید همه گونه‌های E.coli  موجود در بستر میکروبی کولون، قدرت کلونیزه شدن در سیستم  ادراری را ندارند. لازمه ایجاد عفونت در دستگاه ادراری سالم وجود ویرولانس (قدرت بیماری‌زائی) یوروپاتوژنیک در باکتری مهاجم است. از طرف دیگر فاکتورهای مربوط به ویرولانس باکتری ممکن است  در پاتوژنز عفونت ادراری در کودکان مبتلابه آنومالی‌های آناتومیک یا نوروژنیک نقش تعیین‌کننده‌ای نداشته باشند.

در گرفتاری سیستم ادراری از راه صعود میکروارگانیسم، اولین گام در پاتوژنز عفونت ادراری، ظاهر شدن باکتری E.coli یوروپاتوژنیک در دستگاه گوارش و سپس کولونیزه شدن آن در اطراف مجرای ادراری و مدخل ناحیه ژنیتال (در دختران) و نیز اطراف یورترا و زیر پره پوس (پوست پوشاننده حشفه) در پسران، قبل از پیدایش عفونت ادراری است.

کاهش میزان  عفونت ادراری در شیرخواران پسر ختنه شده به 1/10 موارد ختنه نشده مؤید ورود باکتری به داخل سیستم ادراری از راه صعود است. این‌که میکروارگانیسم با چه مکانیسمی از اطراف مجرای ادراری (یورترا) به داخل مثانه صعود می‌کند نکته‌ای است که تاکنون پاسخ کاملی به آن داده نشده است.  شاید وجود یک یا چند اختلال فونکسیونل ارثی در برخی افراد مثل (Vesicoureterl reflux (VUR یا برگشت ادراری واستاز (توقف یا کاهش سرعت جریان ادرار) در سیستم ادراری در تسهیل کلونیزاسیون اولیه باکتری در مثانه و صعود آن به‌طرف کلیه‌ها و ایجاد پیلونفریت نقش داشته باشد.

اگرچه در شرایط طبیعی پاپیلاهای مرکب (compound) و ساده (simple)  در کلیه به دلیل دارا بودن مکانیسم‌های آنتی ریفلاکس، از برگشت ادرار از ناحیه لگنچه کلیه به‌طرف توبولها یا لوله‌های جمع کننده ادرار جلوگیری می‌کنند، لیکن برخی از پاپیلاهای مرکب قطب‌های فوقانی و تحتانی کلیه به لحاظ وضعیت آناتومیک ویژه‌ای که دارند (به‌صورت مقعر یا صاف بودن سطوح آن‌ها و گرد یا مدور بودن دهانه مجاری جمع کننده و باز شدن عمودی آن‌ها به پاپیلا ها) و نیز به دلیل بالا بودن درصد این‌گونه پاپیلاها، در فراهم نمودن زمینه برای بروز ریفلاکس داخل کلیوی و پیدایش احتمالی اسکار در پارانشیم کلیه نقش دارند.

از طرف دیگر، درصد پاپیلا های مرکب در قطب‌های تحتانی و 1/3 میانی کلیه با کاهش قابل‌ملاحظه‌ای همراه است که این مسئله می‌تواند توجیه‌کننده شیوع کمتر اسکار در این مناطق باشد. پاپیلاهای ساده به دلیل داشتن ساختمان مخروطی شکل با سطوح محدب و هلالی شکل و مورب بودن دهانه مجاری جمع کننده و داشتن  یک حالت آنتی ریفلاکس، مانع بروز ریفلاکس داخل کلیوی می‌شوند. در برخی افراد تعداد پاپیلاهای مرکب درصد بیشتری از پاپیلاها را تشکیل می‌دهند.

مطالعات پس از مرگ در کود کانی که به دلایل دیگری فوت‌شده بودند، نشان داد که در حدود 2/3 از کلیه‌های انسان حداقل یک پاپیلای مستعد به ریفلاکس وجود دارد.

نتایج برخی مطالعات  نشان‌دهنده تبدیل احتمالی پاپیلاهای کناری فاقد ریفلاکس به پاپیلاهای مستعد ریفلاکس در اثر برگشت ادرار عفونی یا متعاقب پیدایش اسکار در پاپیلاهای مجاور است.

از طرف دیگر، پاپیلاهای محدب (nonrefluxing) این توانائی را دارند که از پیدایش اسکار در پارانشیم کلیه حتی در بیماران مبتلابه عفونت ادراری و ریفلاکس ممانعت به عمل بیاورند.

 

نقش عفونت ادراری در ایجاد اسکار در پارانشیم  کلیه

همان‌گونه که در نمودار شماره 1 نشان داده‌شده است  پاسخ التهابی حاد ایجادشده در جریان عفونت سیستم ادراری نه‌تنها مسئول انهدام و پاک‌سازی باکتری است، بلکه مسئولیت آسیب وارده به پارانشیم کلیه متعاقب اولین عفونت و نیز آزردگی‌های بعدی بافت کلیه به‌صورت پیدایش اسکار را نیز بر عهده دارد. این فرایند در مرحله اول به‌صورت جایگزینی باکتری در پارانشیم کلیه و شروع پاسخ ایمنی و التهابی است.

بر اساس مطالعات انجام‌شده، تلقیح عصاره باکتری کشته‌شده قادر به ایجاد اسکار در کلیه نیست بنابراین، به نظر می‌رسد پاسخ اتهابی حاد پس از تهاجم باکتری زنده عامل پیدایش آسیب دائمی در پارانشیم کلیه باشد.

در این مرحله، ازیک‌طرف فعال شدن کمپلمان توسط لیپوپلی ساکاریدهای باکتری (آندوتوکسین) و از طرف دیگر تولید سایتوکائین ها و دیگر فاکتورهای پیش التهابی مثل اینترلوکین- 6 و سایتوکائین های کموتاکتیک مثل اینترلوکین -8 متعاقب تحریک سلول‌های اپیتلیال و دیگر سلو ها توسط باکتری، باعث حرکت کموتاکتیک گرانولوسیت ها به‌طرف محل عفونت با هدف فاگوسیتوز باکتری‌ها می‌شود.

کشته شدن این ارگانیسم‌ها توسط گرانولوسیت ها، منجر به آزاد شدن آنزیم‌های توکسیک (لیزوزوم ها) به داخل سیتوپلاسم گرانولوسیت ها و نیز توبول های کلیه و درنهایت موجب تخریب سلول‌های کلیه می‌شود.

اگر چه برخی از کودکان به دلیل ناهنجاری‌های مادرزادی یاتکاملی سیستم ادراری مستعد ابتلا به عفونت ادراری هستند، لیکن فقدان این‌گونه ناهنجاری‌ها به‌رغم ارزیابی کامل، می‌تواند ناشی از ویرولانس بالای باکتری یا اختلال عملکردی (فونکسیونل) در سیستم ادراری میزبان (کودک) باشد که در این قسمت به ترتیب تأثیر فاکتورهای میزبان و باکتری در پاتوژنز یا چگونگی بروز عفونت ادراری موردبحث قرار می‌گیرد.

 الف: نقش فاکتورهای مربوط  به میزبان (کودک) در ایجاد عفونت ادراری

1- سن:

ازنظر وجود رابطه بین پیدایش اسکار در کلیه متعاقب پیلونفریت و سن، تاکنون باور عمومی بر محور بالا بودن میزان پیدایش اسکار در شیرخواران زیر یک سال نسبت به کودکان بزرگ‌تر از یک سال استوار بود و لذا بر اساس این دیدگاه پروتکل‌های درمانی متفاوتی برای کودکان مبتلابه پیلونفریت برحسب سن پیشنهاد می‌شد. با توجه به نتایج تحقیقات اخیر مبنی بر بالا بودن میزان شیوع اسکار تا 70/1% در کودکان بزرگ‌تر از یک سال پائین بودن سن نمی‌تواند به‌عنوان ریسک فاکتور تلقی شود و لازم است همه کودکان مبتلابه پیلونفریت بدون توجه به سن، با هدف پیشگیری از پیدایش اسکار در پارانشیم کلیه مورد ارزیابی دقیق قرار گیرند.

2- جنس:

به نظر می‌رسد کوتاه بودن طول مجرای ادراری در دختران (2-1 سانتیمتر) یکی از فاکتورهای زمینه‌ساز برای صعود باکتری از مجرا (یورترا) به داخل مثانه باشد.

3- اختلال در دفع ادرار:

عفونت ادراری در کودکان در اغلب موارد هم‌زمان با شروع فرایند کنترل ادرار و مدفوع (Toilet Training (TT اتفاق می‌افتد. در این سن به‌رغم تلاش کودک برای کنترل ادرار هنوز انقباضات مهار نشده عضلات مثانه قادرند با قدرت باعث خروج ادرار شوند. نتیجه این روند بالا رفتن فشار داخل مثانه، متلاطم شدن جریان ادرار یا تخلیه ناکامل مثانه و افزایش یافتن احتمال دفع باکتری (باکتری اوری) خواهد بود.

4- سندرم مثانه تنبل (lazy bladder syndrome):

محدود شدن دفعات تخلیه مثانه به 2 بار در شبانه‌روز که در بیشتر موارد در دختران پس از عبور از مرحله کنترل ادرار و مدفوع دیده می‌شود، از دیگر عوامل ایجادکننده اختلال عملکردی یا دیس فونکسیون در فرایند دفع ادرار است.

5- ناهنجاری‌های مادرزادی و اکتسابی:

به‌رغم وجود برخی مکانیسمهای دفاعی مخاطی مثل دفع] باکتری به‌وسیله تخلیه مثانه، از بین رفتن باکتری طی 15 دقیقه پس از اتصال به سلول‌های اپی تلیال (توضیح اینکه دختران مبتلابه باکتری اوری مکرر فاقد این توانائی در سلول‌های اپی تلیال خود می‌باشند)، ممانعت گلیکوپروتئین های تام هورسفال و IgA  ترشحی ادرار با فرایند اتصال باکتری E.coli نوع P-fimbriae به سطح مخاطی[، اختلال‌های آناتومیک مادرزادی و اکتسابی قادرند با مقابله با این  مکانیسم‌های دفاعی اشاره‌شده در بالا،  خطر بروز عفونت ادراری را افزایش دهند. از حدود %50-40  آنومالی‌های قابل‌تشخیص در کودکان مبتلابه عفونت ادراری،  برگشت ادراری یا ریفلاکس وزیکویورترال در ردیف یکی از شایع‌ترین ناهنجاری سیستم ادراری در کودکان مبتلابه عفونت ادراری قرار دارد. برگشت ادرار از مثانه به حالب با تسهیل صعود باکتری از مثانه به داخل پارانشیم کلیه و تداوم حضور باکتری در حالب به‌عنوان یک منبع ثابت، زمینه عفونت را برای ابتلای کودک به عفونت ادراری مساعد می‌نماید.

6- استاز ادراری:

اختلال در جریان طبیعی ادرار در انسداد سیستم ادراری، مختل شدن مکانیسم دفاعی هیپرکینتیک مثانه و در نتیجه تخلیه ناکامل آن (همانند آنچه در شیرخواران مبتلابه عفونت ادراری مکرر مشاهده می‌شود)، وجود باقیمانده ادراری در بیش از %50  کودکان مبتلا سیستیت یا عفونت حاد مثانه در زمان عفونت و حتی تا 6 ماه پس از شروع بیماری و بالاخره بروز اختلال در فونکسیون یا عملکرد مثانه ازجمله فاکتورهای شناخته‌شده‌ای هستند که در سرعت بخشیدن به تکثیر باکتری دخالت دارند.

7- باقیمانده ادراری:

عود عفونت ادراری طی 1 سال در %75  دختران سنین مدرسه و مبتلابه دفع باکتری بدون علامت (باکتری اوری بدون علامت) با باقیمانده ادراری بیش از 5 میلی‌لیتر در مثانه در مقایسه با %17 از گروه مشابه ولی دارای باقیمانده ادراری 5-0 میلی‌لیتر، بیانگر نقش این فاکتور (مقدار باقیمانده ادراری) در بروز عفونت‌های ادراری مکرر است.

اگر چه مثانه نرمال با دفع باکتری توسط فرایند تخلیه ادرار ونیز همان‌گونه که قبلاً اشاره شد با از بین بردن باکتری طی 15 دقیقه توسط سلول‌های اپی تلیال با پیدایش عفونت در سیستم ادراری مقابله می‌کند، لیکن مختل شدن هرکدام از این دو مکانیسم دفاعی مثانه مثل ناتوانی سلول‌های ارواپی تلیال در کشتن باکتری (همانند آنچه در شیرخواران مبتلابه عفونت ادراری مکرر مشاهده می‌شود) یا تخلیه ناکامل مثانه، زمینه را برای افزایش میزان ابتلای دستگاه ادراری به عفونت مساعد می‌کند.

مثانه نوروژنیک (به‌صورت تخلیه ناکامل مثانه یا وجود ناهماهنگی بین عضلات دترسور مثانه و اسفنکتر مجرای ادراری یا هردو)، دیورتیکول مثانه، یورتروسل، درناژ ضعیف سیستم‌های جمع کننده، سنگ‌های ادراری، کاتتریزاسیون، یبوست (با ایجاد اختلال در فرایند دفع ادرار)، افزایش میزان بروز سیستیت در خانم‌ها بعد از ازدواج (به دلیل بروز اختلال در تخلیه کامل مثانه)، فرایند حاملگی (به لحاظ پیدایش باکتری اوری بدون علامت در %7-4 موارد ناشی از بروز تغییرات ارولوژیکی در دستگاه ادراری مثل متسع شدن سیستم جمع کننده ادرار متعاقب تأثیر فاکتورهای آناتومیکی و هورمونی همانند ترشح پروژسترون و استروژن و پیدایش آتونی در حالب ها)، چسبندگی  لابیال (با ایجاد مانع در برابر جریان طبیعی ادرار و دفع ادرار از راه واژینال)، ختنه نکردن پسران، پوشیدن لباس‌زیر تنگ و چسبان (به دلیل جلوگیری از تبادل آزادانه هوا و فراهم شدن زمینه عفونت به لحاظ گرم و مرطوب شدن محل)، بی‌اختیاری مدفوع، تمیز کردن ناحیه ژنیتال (به‌اشتباه) از عقب به جلو، استحمام در وان، همگی از ریسک فاکتورهایی هستند که با فراهم کردن شرایط به‌عنوان کانونی برای تداوم حضور میکروارگانیسم، زمینه مساعدی را برای ابتلا سیستم ادراری به عفونت به وجود می‌آورند.

همچنین افزایش ظرفیت چسبندگی سلول‌های ارواپی تلیال میزبان (کودک) به باکتری در افراد دارای گروه‌های خونی  P و Lewis  و از نوع غیر ترشح‌کننده (non secretor) به دلیل ترشح نشدن آنتی ژن از سلول‌های ارواپی تلیال و در نتیجه آسان شدن شرایط اتصال  باکتری به سلول‌های مذکور، زمینه پیدایش عفونت ادراری  فراهم می‌شود (توضیح اینکه در افراد ترشح‌کننده آنتی ژن، باکتری با چسبیدن به آن  ، قادر به اتصال به سطح  سلول‌های ارواپی تلیال نشده و از دستگاه ادراری دفع می‌شود). بروز عفونت ادراری اکتسابی در بیش از %90  کودکان بستری در بیمارستان و مستعد به عفونت ادراری متعاقب تعبیه کاتتر در سیستم ادراری نشان‌دهنده نقش این فاکتور به‌عنوان یک عامل زمینه‌ای مهم در پیدایش  عفونت در سیستم ادراری است.

 

ب: نقش فاکتورهای مربوط  به باکتری در ایجاد عفونت ادراری

 1- چسبندگی میکروارگانیسم به سلول‌های ارواپی تلیال

پیدا نکردن اختلال‌های آناتومیک در %60-50 کودکان مبتلابه عفونت ادراری بیانگر نقش  فاکتورهای دیگر، در فراهم کردن زمینه برای ابتلای این بیماران به عفونت سیستم ادراری است. ازجمله این عوامل می‌توان به وجود برخی ویژگی‌ها در سلول‌های اوراپی تلیال این کودکان اشاره نمود در مطالعات مختلف ثابت شده است که اولین پیش‌شرط برای کلونیزه شدن باکتری (رشد و تکثیر عامل عفونی) در دستگاه ادراری، چسبیدن میکروارگانیسم به سلول‌های اوراپی تلیال است.

نتایج بررسی‌های انجام‌شده در کودکان حساس به عفونت ادراری یا مبتلابه عفونت ادراری مکرر بیانگر بالا بودن دانسیته یا تراکم گیرنده‌ها و افزایش ظرفیت چسبندگی سلول‌های اورواپی تلیال به باکتری مهاجم است. این موضوع نشان‌دهنده  وجود ساختار ژنتیکی خاص در این بیماران است.

 نحوه مقابله میزبان (کودک مبتلابه عفونت ادراری) با میکروارگانیسم مهاجم

در شرایط طبیعی میزبان به کمک فاکتورهای جلوگیری کننده (شامل دفع باکتری با فرایند ادرار کردن، کشته شدن باکتری توسط سلول‌های اپی تلیال دستگاه ادراری، گلیکوپروتئین های تام هورسفال، مهارشدن رشد دیگر باکتری‌ها  توسط فلور میکربی اطراف یورترا یا مجرا، اولیگوساکاریدهای ادراری، فرایند پوسته‌پوسته شدن خودبه‌خودی سلول‌های اورواپی تلیال، ایمونوگلوبولین های ادراری مثل IgA ترشحی و موکوپلی ساکارید های پوشاننده دیواره مثانه)، مانع  از اتصال باکتری به سلول‌های اورواپی تلیال دستگاه ادراری می‌شود.  گیرنده‌های دی گالاکتوزید (  Gal 1ɑ – 4 Gal –ß  ) که بخشی از آنتی ژن گروه خونی P را تشکیل می‌دهند، در سطح سلول‌های اورواپی تلیال و گلبول‌های قرمز بیشتر افراد وجود دارند. این گیرنده‌ها و P-fimbriae  دارای وضعیتی شبیه قفل و کلید هستند شکل (3). مثلاً گروه‌های خونی دارای فنوتیپ P  به دلیل ناتوانی در سنتز گلیکوپروتئین محتوی گالاکتوز یک آلفا – 4 گالاکتوز بتا، فاقد گیرنده‌های عمل کننده (فونکسیونل) برای E.coli  دارای   P-fimbriae هستند.

البته به دلیل کم بودن فراوانی افراد دارای این نوع فنوتیپ مطالعات گسترده‌ای برای مشخص شدن رابطه بین بروز ناخوشی ناشی از عفونت با E.coli  از نوع  P-fimbriae در مقایسه با گروه‌های خونی P1 و P2 صورت نگرفته است، لیکن مطالعات انجام‌شده در افراد دارای گروه خونی P و مبتلابه پیلونفریت مکرر نشان داد که در افراد دارای فنوتیپ P1، خطر عود پیلونفریت، 11 برابر بیشتر از گروه‌های خونی با فنوتیپ P2 است که دلیل آن نه به خاطر افزایش دانسیته گیرنده‌های اختصاصی بلکه به لحاظ بالا بودن زمینه این افراد ازنظر قرار گرفتن در گروه حاملان  E.coli  از نوع  P-fimbriae در فلور میکروبی کولون است.

در یک مطالعه از 36 دختر مبتلابه پیلونفریت مکرر، یافته‌ها در 35 مورد (97%) به نفع فنوتیپ P1 با ریفلاکس خفیف (1 grade) یا بدون برگشت ادراری بود.  نتایج  مطالعات تجربی صورت گرفته در حیوانات،  بیانگر وجود برخی فاکتورهای ویرولانس در باکتری‌های عفونت زا است.

برای پیدایش پیلونفریت وجود Pilli (رشته‌های ظریف پروتئینی در اطراف باکتری) برای چسبیدن باکتری به سلول‌های اورواپی تلیال و نفوذ به این سلول‌ها ضروری است. این چسبندگی می‌تواند توسط  آنتی‌بادی‌های موضعی تولیدشده از نوع IgA به دنبال بروز عفونت مهار شود. به دلیل اینکه  E.coli از پاتوژن های شایع ایجادکننده عفونت ادراری در بیماران محسوب می‌شود، تلاش‌ها بیشتر معطوف به شناسایی فاکتورهای ویرولانس این میکروارگانیسم و نقش آن‌ها در پاتوژنز عفونت ادراری متمرکز بوده است. این فاکتورها لیپوپلی ساکارید های شناخته‌شده‌ای هستند که به صور مختلف در پاتوژنز پیلونفریت دخالت دارند.

اثرات توکسیک آنتی ژن O، همچنین نقش آن در ایجاد تب و التهاب، ویژگی ضد فاگوسیتوزآنتی ژن K، مقاومت باکتری در برابر اثر باکتریسیدی (باکتری کشی) سرم و قدرت چسبندگی باکتری، از جمله عواملی هستند که باکتری توسط آن‌ها قادر است حضور خود در سیستم ادراری را تداوم بخشد (شکل 4). آنتی ژن‌های سطحی  H: K: O و دیگر فاکتورهای  ویرولانس نقش عمده‌ای را در پاتوژنز پیلونفریت توسط E.coli بر عهده دارند. افزایش قدرت باکتری ازنظر اتصال به سلول‌های مخاطی یکی از بهترین فاکتورهای ویرولانس شناخته‌شده در  E.coli پاتوژنیک است. این ویژگی‌ها به وجود ساختمان‌هایی به نام (adhesin) که در Pilli باکتری وجود دارد، وابسته است. در حال حاضر 3 نوع adhesin  شامل Pilli type، P-fimbriae و X-binding adhesin  در این باکتری مورد شناسایی قرارگرفته است.

چسبندگی بین E.coli  از نوع  P-fimbriae و سلول‌های اورواپی تلیال  از طریق گیرنده‌های گلیکولیپیدی (4 Gal ß – Gal 1ɑ ) موجود  در سطح سلول‌ها و Adhesin های موجود در انتهای زوائد پروتئینی Fimbriae صورت می‌گیرد.

قدرت چسبندگی که یکی از ویژگی‌های  E.coli پیلونفریتوژنیک است که با تسهیل تهاجم باکتری، زمینه مساعدی را برای ایجاد پیلونفریت حتی در بیماران فاقد اختلال‌های آناتومیک یا فونکسیونل (عملکردی) فراهم می‌کند. اتصال باکتری به گیرنده‌های سلول‌های اپی تلیال انتهای تحتانی حالب و آزاد شدن توکسین باکتری منجر به التهاب حالب در این ناحیه شده  و در نهایت به دلیل بروز اختلال فونکسیونل و متلاطم شدن جریان ادرار، احتمال صعود باکتری به‌طرف بالا و ایجاد پیلونفریت افزایش می‌یابد.

Pilli های متعددی  تاکنون برحسب ماهیت Adhesin در E.coli شرح داده‌شده است. Type1 پیلی یا فیمبریا که در بیشتر گونه‌های E.coli دیده می‌شود علاوه بر اتصال به گیرنده‌های محتوی مانوز سلول‌های اورواپی تلیال به مانوز گلیکوپروتئین های ترشح شده مثل پروتئین تامس هورسفال و IgA ترشحی نیز باند می‌شود.

همان‌گونه که قبلاً اشاره گردید، اگرچه این مواد با پوشاندن سطح سلول‌های اورواپی تلیال می‌توانند به‌صورت گیرنده برای کلونیزه شدن باکتری عمل نمایند، لیکن با ترشح شدن آن‌ها باکتری‌های چسبیده به این مواد نیز دفع شده و بدین‌وسیله از کلونیزه شدن و پیدایش عفونت توسط E.coli جلوگیری می‌شود.  توانائی در آگلوتینه کردن گلبول‌های قرمز خوکجه هندی از ویژگی‌های   Type1  E.coli است. اگر چه برای این نوع باکتری امکان محقق شدن فرایند آگلوتاسیون در حضور مانوز وجود ندارد.

ازآنجاکه اتصال  Type1 فیمبریا به گیرنده‌های محتوی مانوز سلول‌های اپیتلیال انشسان قابل مهار است به این دلیل بهاین نوع E.coli  عنوان حساس به به مانوز اطلاق می‌شود. از طرف دیگر  اشرشیاکلی  Type II فیمبریا با اتصال به گیرنده‌های حاوی مانوز سلول‌های اورواپیتلیال علاوه بر توانائی در ایجاد پیلونفریت قادر است  گلبول‌های قرمز انسان را آگلوتینه کند. این آگلوتاسیون برخلاف اشرشیا کلی Type I به مانوز مقاوم است. به‌عبارت‌دیگر مانوز موجود در گیرنده‌های سلول‌های اورواپی تلیال، قادر به مهار اتصال باکتری  Type II فیمبریابه سلول‌های مذکور نیست و به همین منظور به پیلی Pilli این نوع باکتری عنوان مقاوم به مانوز اطلاق می‌شود.

به نظر می‌رسد وجود آنتی‌ژن‌های گروه‌های خونی ABO،P  و Lewis  در غشا گلبول‌های قرمز و نیز در سطح سلول‌های اورواپی تلیال و ترشح آن‌ها توسط این سلول‌ها، در برخی افراد که از آنان به‌عنوان (secretor) نام برده می‌شود با مکانیسم هائی که به طور کامل شناخته نشده‌اند، احتمالاً با مهار یا بلوک گیرنده‌های موجود در سطح سلول‌های اورواپی تلیال و جلوگیری از دسترسی و اتصال باکتری به این سلول‌ها در ممانعت از پیدایش عفونت ادراری در این‌گونه افراد نقش داشته باشد. شاید بتوان بروز عفونت ادراری مکرر در خانم‌ها را با فرایند افزایش تماس مستقیم باکتری مهاجم به گیرنده‌های سلول‌های میزبان به دلیل فقدان آنتی‌ژن‌های گروه خونی در غشای این سلول‌ها و در نتیجه نبود ترشح آن‌ها توسط سلول‌های اورواپی تلیال این افراد (non secretor) توجیه نمود.

در مطالعات مختلف E.coli تیپ P-fimbria عامل پیلونفریت حاد در %94-76  بیماران با سیستم ادراری طبیعی گزارش‌شده است، درحالی‌که این پاتوژن فقط در %23-19 موارد عامل سیستیت محسوب می‌شود. آیا اتصال باکتری می‌تواند به سلول‌های اورواپیتلیال در پیدایش پاسخ التهابی حاد در کلیه یا بروز آسیب مزمن و ایجاد اسکار نقش داشته باشد، پرسشی است که به‌شدت تحت بررسی و تجزیه‌وتحلیل است.

نکته قابل ملموس این است که بیماران مبتلابه عفونت با E.coli از نوع چسبان (adhering) دارای علائم عمومی یا سیستمیک بارزتری نسبت به انواع غیر چسبان (nonadhering) هستند و پاسخ التهابی در آن‌ها مثل وجود لکوسیت در ادرار، (Serum C- reactive protein (CRP  و سرعت رسوب گلبول‌های قرمز یا میزان سدیمانتاسیون  شدیدتر است.

به اعتقاد برخی محققان اگرچه نقش  E.coli  نوع چسبان در پاتوژنز اسکارهای کلیه به طور کامل روشن نشده است، لیکن اتصال باکتری به اورواپی تلیوم می‌تواند پاسخ التهابی ناشی از آندوتوکسین ها و لیپوپلی ساکارید های باکتری علیه بافت‌های کلیه را شدت بخشد.

 

پیلونفریت و سنگ دستگاه ادراری

پیلونفریت در بیماران مبتلابه سنگ کلیه (نفرولیتیازیس) علاوه بر پیچیدگی عفونت به دلیل پیدایش انسداد ناشی از سنگ و کلونیزاسیون باکتری با مشکلات درمانی فراوانی همراه است. سنگ‌های Struvite  بیشتر از سنگ‌های اگزالاتی با عفونت سیستم ادراری همراه هستند و در اغلب موارد پروتئوس میرابیلیس و دیگر باکتری‌های تجزیه‌کننده ادرار عامل عفونت ادراری در گرفتاری‌های مربوط به سنگ‌های ادراری از نوع استرویت به شمار می‌روند.

پیلونفریت گزانتوگرانولوماتوز

پیلونفریت گزانتوگرانولوماتوز یک نوع پیلونفریت مزمنم غیر شایع کلیه است که التهاب گرانولوماتوز همراه با ماکروفاژهای محتوی لیپید با سیتوپلاسم کفی (foamy)، وجود سنگ کلیه و پیدایش انسداد در سیستم ادرای از مشخصات آن است. و به‌رغم نقشی که انسداد و عفونت در پاتوژنز آن دارند مکانیسم پاتوزنیک بیماری مشخص نیست. شایع‌ترین پاتوزن ایجادکننده این بیماری گونه‌های پروتئوس،E.coli کلبسیلا و گونه‌های سودومونا است. درد پهلو، تب، کاهش وزن از رایج‌ترین علائم  بیماری است و این نشانه‌ها ممکن است برای مدت‌های طولانی ادامه داشته باشد. در اکثر بیماران تاریخچه سنگ کلیه و انسداد سیستم ادراری مثبت است.

قابل لمس بودن کلیه مبتلا در%60 موارد، دفع پروتئین از ادرار (پروتئین اوری) و دفع گلبول سفید از ادرار (پیوری)  در آزمایش ادرار و همچنین غیرمعمول بودن نارسائی کلیه به دلیل یک طرفه بودن بیماری، از دیگر یافته‌های بالینی در مبتلایان است.  مشاهده ماکروفاژهای کفی محتوی باکتری دراوایل بیماری و فاگولیزوزوم های متعدد در مراحل بعدی از مشخصات هیستوپاتولوژیک بیماری درزیرمیکروسکوپ الکترونی است.

آرتریوگرافی   (Computed tomography(CT)، Magnetic resonance imaging (MRI  ممکن است ازنظر افتراق آن با کارسینوم کلیه کمک کننده باشد. اگر چه بیماری در بیشتر مواقع در زمان نفرکتومی تشخیص داده می‌شود، لیکن ممکن است استفاده از یافته‌های بالینی و بررسی‌های رادیولوژیکی، منجر به تشخیص بیماری قبل از نفرکتومی شود. نفرکتومی کامل یا نسبی، درمان پیشنهادی در این بیماران است. اگر چه درموارد مشکوک، سونوگرافی و بیوپسی کلیه از راه پوست و درمان با آنتی بیوتیک را در حفظ عملکرد کلیه مؤثر می‌دانند.

 

کودک مبتلابه عفونت سیستم ادراری با چه علائمی به کلینیک آورده می‌شود (تظاهرات بالینی در کودک مبتلابه عفونت  دستگاه ادراری)

تظاهرات بالینی عفونت ادراری علاوه بر وابسته بودن به شدت التهاب ناشی از واکنش میزبان (کودک) و میکروارگانیسم  به وسعت عفونت و سن یمار نیز بستگی دارد.

علائم عفونت ادراری در دوره نوزادی

در نوزادان به لحاظ تکامل ضعیف سیستم‌های دفاعی در رابطه با جلوگیری از انتشار باکتری در صورت همراه بودن عفونت ادراری  با ناهنجاری‌های دستگاه ادراری، پیدایش سپتی سمی و گاهی همراه با مننژیت یافته غیرمعمولی نخواهد بود. در این دوره عفونت ادراری ممکن است با تعدادی علائم غیر اختصاصی  مثل افزایش نیافتن  وزن، بی ثباتی در درجه حرارت بدن، مشکلات تغذیه‌ای، تحریک پذیری، استفراغ، اتساع شکم و ایکتر یا یرقان همراه باشد.

تب بالا که یکی از مهم‌ترین علامت پیلونفریت در شیرخواران بزرگ‌تر از 1 ماه است، در اغلب موارد  در دوره نوزادی وجود ندارد. علاوه بر این، افزایش خفیف یا کاهش درجه حرارت بدن با وجود علائمی مثل حالت بی تفاوتی یا آپاتی (apathy)، بی اشتهائی، خاکستری شدن رنگ پوست و بروز واکنش غیر طبیعی در مقابل لمس بدن، همگی به نفع وجود یک عفونت جدی در نوزادمی باشد.

در برخی مطالعات در %30 موارد در کشت ادرار نوزاد مبتلابه سپپتی سمی همان میکروبی که در کشت خون مشاهده بود، رشد کرده بود.

علائم عفونت ادراری بعد از دوره نوزادی

بعد از دوره نوزادی و در سنین  زیر 1 سال نیز علائم عفونت ادراری تا حدی غیر اختصاصی است.  تب در اغلب موارد، دفع ادرار بد بو، بی قراری در زمان دفع ادرار، کدر شدن رنگ ادرار، امتناع از شیر خوردن، اختلال رشد، استفراغ، اسهال، یبوست، گاهی یرقان یا زردی پوست و اتساع شکم از جمله نشانه‌های عفونت ادراری  در این گروه سنی است. تب بالا ممکن است تنها علامت ابتلا شیرخوار به پیلونفریت باشد.

کرده بود.

علائم عفونت ادراری در سنین قبل از مدرسه و سنین دبستان

در سنین قبل از مدرسه ونیز سنین دبستان علائم و نشانه‌های ابتلا به عفونت ادراری معمولاً محدود به سیستم ادراری است.  تکرر ادرار، احساس درد درزمان دفع ادرار، ازدست دادن کنترل ادرارهمراه با احساس فوریت در دفع ادرار (urgency) از تظاهرات شایع عفونت مثانه (سیستیت) یا قسمت‌های تحتانی دستگاه ادراری به شمار می‌رود.  این علائم معمولاً در سنین کمتر از 2 سال قابل‌تشخیص نیست و کودکان مبتلابه پیلونفریت در این محدوده سنی  عموماً فاقد این‌گونه علائم هستند.

از طرف دیگر دیزوری یا سوزش ادرارهمیشه مترادف با سیستیت حاد باکتریال نیست، چرا که در برخی حالات مثل واژینیت، التهاب مجرا (یورتریت)،  التهاب سرآلت یا  بالانی تیس (balanitis) و اکسیوروزیس (آلودگی به کرمک) هم ممکن است بیمار با تابلوی سوزش ادرار مراجعه نماید. در یک مطالعه که در رابطه با شناسائی علت این علائم صورت گرفت تنها %20  بیماران مبتلابه باکتری اوری بودند. دیزوری، بی‌اختیاری ادراری روزانه یا شبانه (احتمالاً ناشی از اتقباضات مهار نشده مثانه) در کودکی که قبلاً فاقد این علائم بوده می‌تواند به نفع عفونت ادراری به ویژه در دختران باشد. در این بیماران درجه حرارت بدن معمولاً از حد  38 درجه سانتیگراد فراتر نمی‌رود.

هماچوری ماکروسکوپیک (دفع ادرار خونی) از تظاهرات شایع عفونت ادراری است. در یک مطالعه%26  از کودکان مبتلابه  عفونت دستگاه ادراری  که در محدوده  سنی 16-1 سال قرار داشتند، یافته‌ها به نفع هماچوری ماکروسکوپیک بود.

هیپرتانسیون یا پرفشاری خون، از دیگر تظاهرات غیر شایع سیستیت یا پیلونفریت حاد بوده و به‌ندرت ممکن است کودک مبتلابه پیلونفریت دچار نارسائی حاد کلیه شود.  همچنین پیدایش سنگ‌های دستگاه ادراری از دیگر تظاهرات بیماران مبتلابه عفونت‌های ادراری تکرار شونده ناشی از گونه‌های پروتئوس است. درد فلانک (پهلو)، تب مساوی یا بالاتر از 38/5 درجه سانتی گراد ، درد شکم، حساسیت زاوایه دنده‌ای مهره ایبه نفع گرفتاری سیستم ادراری فوقانی یا پیلونفریت حاد است.

 

نحوه ارزیابی کودک مبتلابه عفونت  دستگاه ادراری

پس از ثابت شدن ابتلا بیمار به عفونت ادراری تا زمانی که وضعیت پارانشیم کلیه ازنظر ابتلا یا عدم ابتلا به عفونت و همچنین وجود یا عدم وجود ناهنجاری در سیستم ادراری مشخص نشود و به عبارت دیگر اگر معلوم نشود که ما با یک عفونت ساده و یا عارضه دار (complicated) سرو کار داریم، ارزیابی بیمار را نمی‌توان کامل و خاتمه یافته تلقی نمود.

در این رابطه اطلاعات به دست آمده از تاریخچه، معاینه فیزیکی و نیز اطلاعات اولیه آزمایشگاهی  می‌تواند کمک کننده باشد. سابقه عود عفونت ادراری، موفقیت آمیز نبودن درمان، وجود میکروارگانیسم‌های غیرمعمول در کشت ادرار، سپتی سمی، غیر طبیعی بودن معیارهای رشد و تکامل در بیمار، وجود مثانه متسع در معاینه، لمس توده در ناحیه فلانک، مختل بودن تست‌های عملکرد کلیه  و اختلال‌های الکترولیتی، همگی به نفع یک عفونت ادراری عارضه دار هستند. در این مرحله ارزیابی یورورادیولوژیک با استفادده از سونو گرافی، تکنیک‌های رادیولوژیکی و همچنین  بهره گیری از پزشکی هسته‌ای، می‌تواند در رسیدن به تشخیص سریع و به موقع، قبل از بروز هرگونه آسیب پیش رونده در پارانشیم کلیه و از دست رفتن فرصت، مفید و راه گشا باشد.

اهمیت انجام  سونوگرافی از سیستم ادراری در کودک مبتلابه عفونت ادراری

سونوگرافی علاوه بر روشن کردن وضعیت آناتومی کلیه، می‌تواند در ارائه برخی اطلاعات در رابطه با ساختار سیستم ادراری، اندازه  کلیه‌ها، کیست‌های کلیه، هیدرونفروز و دیلاتاسیون  یا اتساع حالب ها (ناشی از تنگی یا انسداد در مسیر جریان ادرار)، ناهنجاری‌های بزرگ مثانه، افزایش  ضخامت جدار مثانه، یورتروسل، وجود سنگ در سیستم ادراری، آبسه‌های داخل و اطراف کلیه، وجود التهاب در پارانشیم کلیه  ونیز اسکار در کلیه در %30  موارد ، اختلال رشد کلیه  و شناسائی پیونفروز کمک کننده باشد.

به‌رغم برخی ویژگی‌های سونو گرافی مثل غیر تهاجمی بودن، سهل الوصول بودن، نداشتن عوارض جانبی، توانائی آن در بررسی هم‌زمان سایر ارگان‌ها، ارزیابی سالانه رشد کلیه (ها)، ظرفیت مثانه  وارزیابی  میزان ادرار باقیمانده در مثانه و برخی مزایای دیگر،  مقبولیت استفاده از این تکنیک تصویر برداری را افزایش داده است.

بنابراین، این روش به تنهائی قادر به تشخیص اسکارهای قشر کلیه، برگشت ادراری و التهاب پارانشیم کلیه نیست. اگر چه در گذشته انجام رادیوگرافی ساده شکم همراه با سونوگرافی الزامی تلقی می‌شد، لیکن امروزه Plain abdominal X Ray  به جز دو حالت (شامل تاریخچه مثبت ازنظر سنگ در سیستم ادراری یا وجود یافته هائی به نفع ناهنجاری نخاعی در معاینه شکم) به طور روتین، توصیه نمی‌شود.

به‌رغم قابل اعتماد نبودن سونوگرافی ازنظر تشخیص ریفلاکس یا برگسشت ادراری، غربالگری سیستم ادراری نوزادان ازنظر هیدرونفروز توسط این تکنیک به طور غیرمستقیم می‌تواند در شناسائی موارد زیادی از افراد مبتلابه ریفلاکس ادراری مفید و مؤثر باشد. به طور کلی بهره گیری از دیگر مطالعات تصویری  تکمیلی  برای تأیید ناهنجاری مشاهده شده در سونوگرافی ضروری است.

نقش با ارزش و با اهمیت سنتی گرافی قشر کلیه با استفاده از اسکن Tc 99m -DMSA در تشخیص زود هنگام  درگیری پارانشیم کلیه در عفونت ادراری تب دار

در بیماران مبتلابه عفونت ادراری تب دار، گاهی تشخیص محل عفونت خصوصاً در شیرخواران و کودکان کم سن به آسانی میسر نمی‌باشد. در سال‌های اخیر با توجه به تحولاتی که در نحوه ارزیابی این گروه از بیماران به وجود آمده، توانسته‌اند به کمک مطالعات تصویری اطلاعات خوبی را از وضعیت سیستم ادراری کسب و آز آن در زمینه تشخیص، درمان و پیگیری بیماران استفاده کنند.    

به دلیل متفاوت بودن پروتکل‌های مربوط به پیلونفریت در رابطه با تصویر برداری از پارانشیم کلیه، معیاری که همه محققان روی آن اتفاق نظر داشته باشند وجود ندارد.

به علاوه سنتی گرافی از کورتکس  کلیه با استفاده از رادیوتریسر (Dimercaptosuccinic acid (Tc 99m -DMSA  آغشته به تکنزیوم رادیواکتیوبه‌عنوان یکی از روش‌های حساس و اختصاصی برای تأیید تشخیص گرفتاری پارانشیم کلیه در پیلونفریت، هم در مدل‌های حیوانی و هم در کودکان در سطح گسترده‌ای مورد پذیرش واقع شده  است. از طرف دیگر این تکنیک در ارزیابی اسکار کلیه و افتراق عملکرد کیه نیز می‌تواند کمک کننده باشد (شکل 5).

Tc 99m -DMSA رادیوتریسریا رادیو داروئی است  که توسط توبول ها یا لوله‌های ادراری پروگزیمال  Uptake  یا برداشت شده و در قسمت فونکسیونل قشر یا کورتکس کلیه  تجمع می‌یابد. در این حالت مشاهده تصاویر یکنواخت یا هموژن در اسکن کلیه به نفع سلامتی کورتکس کلیه  وبه عبارت دیگر بیانگر  مصون ماندن پارانشیم کلیه از تهاجم باکتری است.

اگر مطالعه در این مرحله ازبیماری با روش‌های دیگری مثل سونوگرافی یا اوروگرافی وریدی انجام شود، قطعاً این تغییرات ازنظر دور خواند ماند.

در سنتی گرافی به عمل آمده اگر همراه با کاهش برداشت رادیو دارو درحجم کلیه تغییری ایجاد نشده باشد، نشان‌دهنده ابتلای بیمار به پیلونفریت حاد  است  (شکل 6). اما چنانچه در اسکن 99m-Tc DMSA، حجم و ابعاد کلیه کاهش یافته باشد، یافته‌ها بیانگر اسکارهای  قدیمی به جا مانده در  کلیه خواهد بود (شکل 7).

سنتی گرافی قشر کلیه با استفاده از رادیو داروی  (99m-technetium-glucoheptonate (99m-Tc GHA  ایزوتوپ دوم رادیو داروی  99m-Tc GHA است.

اگر چه این رادو دارو به لحاظ فیلتره شدن از گلومرول ها  و نیز ترشح شدن از توبول ها یا لوله‌های ادراری باعث نمایان شدن هم پارانشیم کلیه وهم سیستم‌های جمع کننده (collecting systems) ادرار می‌شود، لیکن تصاویر به دست آمده از این رادیو ایزوتوپ ازنظر کیفیت قابل مقایسه با اسکن DMSA  نیست.

از طرف دیگر،  دیده شدن مناطق دارای تراکم کمتری از رادیو داروی DMSA در تصویر برداری از کورتکس کلیه و یا  مشاهده مناطق فتوپنیک یا غیر یکنواخت (غیر هموژن)  در قشر کلیه نشان‌دهنده  وجود التهاب و درگیری در پارانشیم کلیه است.

در سنتی گرافی به عمل آمده اگر همراه با کاهش برداشت رادیو دارو درحجم کلیه تغییری ایجاد نشده باشد، نشان‌دهنده ابتلای بیمار به پیلونفریت حاد  است  (شکل 6). اما چنانچه در اسکن 99m-Tc DMSA، حجم و ابعاد کلیه کاهش یافته باشد گر مطالعه در این مرحله ازبیماری با روش‌های دیگری مثل سونوگرافی یا اوروگرافی وریدی انجام شود، قطعاً این تغییرات ازنظر دور خواند ماند.      ، یافته‌ها بیانگر اسکارهای  قدیمی به جا مانده در  کلیه خواهد بود (شکل 7).

سنتی گرافی قشر کلیه با استفاده از رادیو داروی  (99m-technetium-glucoheptonate (99m-Tc GHA  ایزوتوپ دوم رادیو داروی  99m-Tc GHA است.

اگر چه این رادو دارو به لحاظ فیلتره شدن از گلومرول ها  و نیز ترشح شدن از توبول ها یا لوله‌های ادراری باعث نمایان شدن هم پارانشیم کلیه وهم سیستم‌های جمع کننده (collecting systems) ادرار می‌شود، لیکن تصاویر به دست آمده از این رادیو ایزوتوپ ازنظر کیفیت قابل مقایسه با اسکن DMSA  نیست.

   

کاربرد 99m- technetium Diethylene triamine pentacetic acid (99m- DTPA)scan این  رادیو دارو برخلاف  رادیو ایزوتوپ  Tc 99m -DMSA نقش مهمی در بررسی آناتومی پارانشیم  کلیه ندارد  و بیشتر برای بررسی عملکرد سیستم‌های جمع کننده ادرار و تشخیص انسداد در مسیر سیستم ادراری و شناسائی Rejection یا رد احتمالی کلیه پیوند شده مورد استفاده قرار می‌گیرد.

البته امروزه برای شناسائی هرگونه انسداد احتمالی در دستگاه ادراری از رادیو تریسر دیگری به نام  (L,L-ethylenedicysteine (EC  آغشته به (Tc 99m technetium (99m Tc استفاده می‌شود. از مزیت‌های مهم رادیو داروی EC  اتصال کم آن به آلبومین پلاسما، بالا بودن درجه شفافیت تصاویر حاصل از دیورتیک نفروگرام، سریع‌تر بودن میزان کلیرنس آن (پاک شدن آن) از کلیه و قرار گرفتن بیمار در معرض تشعشعات کمتر به ویژه در کودکان در مقایسه با  99m Tc-DTPA است، که مقبولیت استفاده از این رادیو دارو را افزایش داده است.

 

رادیو داروی  (Technetium-99m mercaptoacetyltriglycine (99mTc-MAG3    که در ارزیابی عملکرد کلیه  ونیز بررسی بیماران ازنظراروپاتی انسدادی مورد استفاده قرار می‌گیرد، از دیگر ایزوتوپ هائی است که در برخی مراکز برای آگاهی از گرفتاری پارانشیم کلیه در جریان عفونت دستگاه ادراری کاربرد دارد. این رادیو تریسر به‌رغم مزیتش در نشان دادن آزردگی‌های بزرگ و قرار گرفتن بیمار در معرض تشعشعات کمتر نسبت به اسکن DMSA  به دلیل پائین  بودن حساسیت آن در نمایان ساختن آسیب‌های کوچک پارانشیم  کلیه، کاربرد  چندانی در ارزیابی کودک مبتلابه پیلونفریت ندارد.

بر اساس نتایج بدست آمده از مطالعات کلینیکی، سینتی گرافی کلیه با استفاده از DMSA، نه‌تنها ازنظر تشخیص پیلونفریت حاد خیلی حساس‌تر از سونوگرافی و اوروگرافی وریدی Intravenous Urography است، بلکه امروزه به دلیل حساسیت بالا، اختصاصی بودن، تأثیر منفی نداشت گازها و محتویات روده و استخوان‌ها روی اسکن‌های بدست آمده، ایجاد نشدن بار زیاد اسموتیک (osmotic overload)، واکنش‌های آلرژیک بسیار نادر، امکان استفاده از آن در نوزادان و کودکان مبتلابه اختلال عملکرد کلیه، قلیل بودن اشعه تابانده شده به گوناد ها، باند شدن قریب به %60-40 آن به کوتکس کلیه و در نتیجه نمایان شدن یک تصویر واضح و روشن از قشر کلیه در مقایسه با اوروگرافی وریدی، یک روش بسیار مطمئن و انتخابی برای تأیید تشخیص پیلونفریت حاد و شناسائی کلیه‌های در معرض خطر اسکار است.

اگر چه به نظر می‌رسد در رابطه با مکانیسم‌های پاتولوژیک مربوط به بروز تغییرات در اسکن کلیه فاکتورهای متعددی دخالت داشته باشند، لیکن برداشت رادیو ایزوتوپ  Tc 99m -DMSA توسط قشر کلیه، انعکاسی از فونکسیون یا عملکرد سلول‌های توبولار کلیه است. که این خود تحت تأثیر هم جریان خون داخل کلیه و هم تحت تأثیر فرایند انتقال توسط حامل‌ها از غشای سلول‌های پروگسیمال است.

بروز اختلال در هرکدام از این پارامترها چه به تنهائی و چه به‌صورت مشترک، می‌تواند منجر به کاهش برداشت ایزوتوپ به‌صورت موضعی یا منتشر گردد.  تصویر نگاری از منظر مایل (oblique ) یا مطالعات توموگرافیک  می‌تواند محل و وسعت مناطق گرفتار را بدون نیاز به افزایش دوز اشعه دریافتی مشخص نماید. از طرف دیگر، اسکن DMSA  در تخمین درصد عملکرد هر کلیه می‌تواند کمک کنده باشد.

 

راه کارهای درمانی در کودک مبتلابه عفونت دستگاه ادراری

– درمان عفونت ادراری در نوزادان

با توجه به اینکه در نوزادان، عفونت دستگاه ادراری دراغلب موارد با باکتریمی (وجود باکتری در داخل خون) همراه است، ضرورت دارد همه این بیماران در صورت همراه نبودن عفونت ادراری با ناهنجاری‌های مادرزادی، حداقل به مدت 14-10 روز  تحت درمان با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف به‌صورت  تزریقی قرار گیرند. در این گروه از شیرخواران در شروع درمان و قبل از آماده شدن جواب کشت ادرار می‌توان از آمپی سیلین همراه با جنتامای سین یا سفوتاکسیم استفاده کرد.

– درمان عفونت ادراری بعد از دوره نوزادی

بعد از دوره نوزادی چگونگی درمان در شیرخواران و کودکان مبتلابه عفونت ادراری بدون تب (سیستیت) برحسب شدت علائم متفاوت است. به‌طوری‌که در سیستیت حاد و در مواردی که بیمار شدیداً علامت دار است به منظور پیشگیری  از پیدایش احتمالی پیلونفریت، بیمار را بلافاصله پس از گرفتن نمونه ادرار با یک آنتی بیوتیک خوراکی مثل نیتروفورانتوئین به لحاظ تأثیر خوب آن روی کلبسیلا و آنتروباکتر یا تری متوپریم سولفامتوکسازول (کوتریموکسازول) با توجه به اثر آن روی اکثریت گونه‌های E.coli تحت درمان قرار داده و پس از آماده شدن کشت ادرار و آنتی بیوگرام، آنتی بیوتیک مناسب را انتخاب و آنرا به مدت 10-7 روز ادامه می‌دهیم.

– درمان عفونت ادراری در دوره شیرخوارگی و موارد مشکوک

درموارد مشکوک و در حالاتی که علائم خفیف است به تأخیر انداختن درمان تا حاضر شدن جواب کشت ادرار و گاهی تکرار آن تا 2 نوبت دیگر یا تغییر روش نمونه گیری برای دستیابی به نتیجه قطعی، شیوه‌ای مناسب در برخورد با این گروه از بیماران خواهد بود. به‌عنوان مثال اگردرنمونه گیری به شیوه وسط ادرار (midstream) میزان کلنی رشد یافته از یک باکتری گرم منفی بین 100000-10000 باشد، برای حصول اطمینان و قبل از شروع درمان می‌توان از طریق کاتتریزاسیون با استفاده از یک تیوب تغذیه‌ای (feeding tube) کوچک (شماره 5 یا 8 فرانسوی) نسبت به گرفتن نمونه ادرار اقدام کرد.

 – درمان کودک مبتلابه عفونت ادراری همراه با تب (پیلونفریت حاد)

دررابطه با چگونگی درمان و نحوه پیگیری بیماران مبتلابه عفونت ادراری تب دار یا پیلونفرتی حاد  پروتکل یا برنامه درمانی یکسانی وجود ندارد و رژیم‌های درمانی توصیه شده نیز متفاوت هستند.

اگر چه برخی از محققان  تجویز آنتی بیوتیک از راه وریدی به مدت 3 روز و ادامه آن از راه خوراکی تا تکمیل شدن دوره درمان به مدت 2 هفته را پیشنهاد نموده‌اند و درمقابل گروهی از تجویز داروهای آنتی باکتریال از راه خوراکی ازلحظه شروع عفونت به‌عنوان یک روش درمانی مناسب دفاع نموده‌اند، لیکن میانگین پیدایش اسکار به ترتیب در روش اول %13.6 و در روش دوم %16.6 گزارش گردید.

با توجه به بالا بودن  میزان اسکار در هر دو گروه، بنظر می‌رسد  نتایج این دو مطالعه نتواند به‌عنوان یک الگوی درمانی مطلوب و کم عارضه در این گروه از بیماران  مورد توافق همه محققین قرار گیرد.

از طرف دیگر بازبینی  متون پزشکی بیان گر ادئمی شدن  و تبددیل شدن تغییرات کورتکس یا قشر کلیه  در مرحله حاد بیماری به اسکار در %52- 36 بیماران در اسکن‌های بعدی نسبت به سینتی گرافی انجام‌شده در شروع بیماری است.

بنابراین، تا روشن شدن نتایج تحقیقات آتی و مطالعات مقایسه‌ای و ارائه شدن یک روش درمانی مناسب با کمترین میزان اسکار در کلیه و با توجه به قرار داشتن اکثریت کودکان مبتلابه پیلونفریت در دهه اول عمر و در نتیجه بالا بودن میزان بروز اسکار در این گروه سنی، چنآنچه تصاویر بدست آمده از سنتی گرافی کورتکس کلیه در چند روز اول بیماری به نفع پیدایش تغییرات در پارانشیم کلیه (ناشی از تهاجم باکتری) به‌صورت وجود مناطق فتوپنیک (کم رنگ) در اسکن DMSA باشد (شکل 8)، از طرف محققین راهکارهای درمانی مختلفی پیشنهاد شده است.

برخی توصیه می‌کنند بجای 14 روز تجویز آنتی بیوتیک از راه وریدی که دردهه های قبل اعمال می‌شد، پس از 4-3 روز تجویز آنتی بیوتیک به‌صورت وریدی، چنانچه، درمان با آنتی بیوتیک خوراکی تا تکمیل دوره درمانی (10 الی 14 روز) تداوم یابد، نتایج حاصله معادل یافته‌های بدست آمده از 14-10 روز دریافت آنتی بیوتیک تزریقی خواهد بود.

گروهی تأثیر درمان خوراکی با سفکسیم یا آموکسی سیلین- کلاوولانات  را، معادل دریافت 3 روز سفتریاکسون وریدی و ادامه آن با آنتی بیوتیک خوراکی بیان می‌کنند.

اگرچه، یافته‌ها در بررسی‌های مختلف  نشان‌دهنده یکسان بودن میزان اسکار در کلیه‌های کودکان درمان شده با آنتی بیوتیک تزریقی  و خوراکی است، لیکن احتمال بالا بودن میزان اسکار کلیه در کودکان مبتلابه پیلونفریت حاد و دارای ریفلاکس ادراری با درجه یا گرید بالا و درمان شده به روش خوراکی نسبت به بیماران درمان شده به روش تزریقی، سوالاتی را مطرح می‌سازد که برای پاسخ به آن لازم است در آینده تحقیقات بیشتری در این رابطه انجام شود.

در یک مطالعه افزودن متیل پردنیزولون با دوز 1.5 میلی گرم به ازای هرکیلو گرم وزن بدن  در 24 ساعت  به مدت سه روز به رژیم درمانی کودکان مبتلابه پیلونفریت در شروع درمان، میزان پیدایش اسکار در کلیه را نسبت به گروه دریافت کننده پلاسبو (دارونما) به میزان قابل توجهی کاهش داد.

در تجربه [(مؤلف و همکاران) در 116 کودک مبتلابه اولین حمله عفونت ادراری تب دار (پیلونفریت حاد)  با  اسکن DMSA غیر طبیعی در شروع درمان و در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده، 57 نفر در گروه درمانی کوتاه مدت ( 3 روز سفتریاکسون تزریقی) و 11 روز سفکسیم خوراکی و 59 نفر در گروه درمانی بلند مدت (14 روزسفتریاکسون تزریقی) و قرار گرفته درمحدوده سنی 3 ماه تا 12 سال، پس از 2 سال پیگیری، بین میزان اسکارایجادشده در کلیه‌ها در دو گروه فوق در اسکن نهائی  که 2 سال پس از شروع عفونت انجام شد، نه‌تنها اختلاف  معنی داری وجود نداشت، بلکه بین وجود ریفلاکس وزیکویورترال و بروز اسکار نیز درسینتی گرافی  چهارم درهر دوگروه درمانی مذکور، رابطه معنی داری مشاهده نگردید (نتایج مطالعه مذکور هنوزچاپ نشده است).

همان‌گونه که قبلاً اشاره شد، اثبات ارجحیت درمان طولانی مدت پیلونفریت  به‌صورت تزریقی نسبت به روش‌های درمانی دیگر مثل درمان تزریقی کوتاه مدت (حداکثر 3 روز)  و ادامه آن به‌صورت خوراکی یا درمان‌های صرفاً خوراکی از شروع بیماری، ازنظر تأثیر در تقلیل احتمالی میزان بروز اسکار همانند روش تزریقی طولانی مدت، موضوعی است که شاید بتوان در آینده با انجام تحقیقات وسیع‌تر پاسخ مناسبی برای آن پیدا کرد.

در مدیریت درمانی کودکان مبتلابه پیلونفریت حاد همان‌گونه که قبلاً اشاره گردید  با توجه به اینکه %50-30  این گروه از بیماران ممکن است مبتلابه ناهنجاری‌های متعدد و ازهمه شایع‌تر برگشت ادراری باشند،  لذا لازم است پزشک معالج با در نظر گرفتن جمیع شرایط  تصمیم گیری برای انجام یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن

(Voiding urethrocystography (VCUG در کودکان پسر، پس از منفی شدن کشت ادرار، برای کنار گذاشتن برگشت ادراری احتمالی با استفاده از ماده حاجب و برای بیماران دختردرخواست رادیونوکلئاید سیستوگرافی (radionuleide cystography) را مدنظر قرار دهد.

البته در دختران مبتلابه ناهنجاری در دستگاه ژنیتال خارجی یا دارای تاریخچه غیر طبیعی ازنظر دفع ادرار یا دارای سیستم ادراری غیر نرمال در سونوگرافی توصیه می‌شود برای اطلاع از جزئیات آناتومیک دستگاه ادراری  همانند پسران مبتلابه عفونت ادراری از روش  یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن (VCUG) استفاده شود.

 

تمهیدات درمانی در کودک مبتلابه پیلونفریت حاد برای اولین بار با اسکن DMSA نرمال

بنابراین  بر اساس نتایج بدست آمده از سینتی گرافی و سونوگرافی و یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی تصمیم گیری  پزشک معالج برای انجام یورتروسیستوگرافی متفاوت خواهد بود.

به‌عنوان مثال در کودک مبتلابه عفونت ادراری تب دار با اسکن DMSA  نرمال و سونوگرافی نرمال  بر اساس نتایج معاینات فیزیکی و با در نظر گرفتن سایر پارامترها از درخواست روتین  سیستوگرافی که یک روش تهاجمی و نارحت کننده برای کودک و والدین و… است، به استناد نتایج بدست آمده  ازبرخی کودکان مبتلابه پیلونفریت با اسکن نرمال، صرف نظر کرده و انجام آنرا به عود احتمالی عفونت موکول نمود.

در این مرحله آموزش نکات بهداشتی به والدین و توصیه به رعایت شدن آن‌ها برحسب سن کودک از طرف والدین و کودک با هدف  پیشگیری یا کاهش عود عفونت ادراری و دادن علائم هشدار دهنده، ضرورت دارد پس از اتمام دوره درمان پیگیری بیمارحداقل به مدت 2 سال  به‌صورت انجام آزمایش کامل ادرار و کشت ادرار به فواصل مناسب (6 ماه اول هرماه و 18 ماه بعد هر 3 ماه) از طرف پزشک معالج ادامه داشته باشد. دراین گروه از بیماران به لحاظ طبیعی گزارش شدن اسکن DMSA، رژیم درمانی بیمار را پس از حداقل سه روز درمان تزریقی می‌توان  به نوع خوراکی تغییرداد.  در این دسته از بیماران در پیگیری‌های بعدی نیازی به انجام اسکن دوم نمی‌باشد.

 

تمهیدات درمانی در کودک مبتلابه پیلونفریت حاد برای اولین بار با اسکن DMSA غیرنرمال

کودکان مبتلابه پیلونفریت حاد با اسکن غیرنرمال به‌عنوان بیماران قرار گرفته در خطر پیداش اسکار در کلیه (ها) تلقی می‌شوند.

این گروه ازبیماران، لازم است پس از اتمام دوره درمان به مدت 10 الی 14 روز، به یکی از روشهای اشاره‌شده دربخش های قبلی، با تجویزآنتی بیوتیک پروفیلاکتیک حداقل به مدت 3 الی 6 ماه با هدف پیشگیری ازعود احتمالی عفونت وجلوگیری از درگیری مجدد پارانشیم  کلیه، تحت درمان قرار گرفته و در پایان مدت مذکور مجدداً  وضعیت پارانشیم کلیه به کمک سینتی گرافی قشر کلیه و با استفاده از رادیو داروی DMSA ازنظر ثابت ماندن یا تشدید یافتن یا کاهش پیدا کردن تغییرات حاد دیده شده در شروع بیماری مورد ارزیابی مجدد قرار گیرد.

در این مرحله در صورت از بین رفتن  تغییرات اولیه و نرمال  شدن اسکن دوم، می‌توان تجویزآنتی بیوتیک پروفیلاکتیک را قطع و پیگیری بیمار را طبق شرح ارائه شده در فوق حداقل به مدت 2 سال ادامه داد. در این مرحله به دلیل طبیعی شدن اسکن،  نیازی به تکرار آن در پیگیری‌های بعدی نمی‌باشد.

چنانچه یافته‌های اسکن دوم (6 ماه پس از شروع عفونت) به نفع ثابت ماندن تغییرات مشاهده  شده در اسکن اول باشد، پس از 12 ماه تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک از آغاز درمان، مجدداً با انجام اسکن DMSA برای نوبت سوم وضعیت پارانشیم کلیه را ازنظر ثابت ماندن محدوده اسکار یا اسکارهای دیده شده در اسکن دوم و یا برعکس، افزایش احتمالی وسعت آن‌ها را مورد ارزیابی قرار می‌دهیم.

دراین مرحله چنانچه وسعت اسکارهای مشاهده شده نسبت به اسکن دوم ثابت مانده باشد، آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک را قطع و بیمار ازنظر بروز برخی پیامدهای احتمالی در طولانی مدت، حتی با درمان موفقیت آمیز با آنتی بیوتیک، مثل ظاهرشدن پروتئین درادرار (پروتئین اوری)، کاهش عملکرد کلیه، پیدایش پرفشاری خون شریانی (هیپرتانسیون) و سرانجام از بابت پیشرفت احتمالی بطرف نارسائی انتهائی کلیه از نزدیک طبق یک برنامه تنظیمی می‌بایستی به‌صورت منظم معاینه و تحت فالو آپ قرار گیرد.

از طرف دیگر، در صورتیکه یافته‌ها در اسکن سوم به نفع افزایش وسعت اسکار یا اسکارها نسبت به سینتی گرافی دوم باشد، تداوم آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک به تنهائی کافی نخواهد بود ، لذا مشاوره ارولوژی و انجام یک سری مطالعات یورولوژیک برای شناسائی احتمالی برخی مشکلات زمینه‌ای  به منظور کمک به توقف روند پیشرفت اسکار، شاید  مناسب‌ترین  اقدام در این گروه از بیماران باشد.

در کودکان دارای اسکن DMSA  نرمال  چنانچه گزارش سیستوگرافی به نفع وجود ریفلاکس درجه I،  II و III  باشد ، با توجه به اینکه به ازای هر 2 سال حدود%30  ریفلاکس ها خود بخود برطرف می‌شوند، ضرورت دارد  از این بیماران  علاوه  بر  انجام سینتی گرافی  سالیلنه  ازنظر پایش بروز اسکار احتمالی در پارانشیم کلیه، هر 6 الی 18 ماه، برحسب مورد یک نوبت  ایزوتوپ سیستوگرام (اعم از دختر یا پسر) به عمل آید. در مورد ادامه درمان با آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک برحسب مورد تصمیم گیری شود.

به جز اختلال در مکانیس دریچه‌ای موجود در محل اتصال حالب به مثانه که از عوامل عمده پیدایش ریفاکس اولیه است، ناهماهنگی بین عضلات دترسور  دیواره مثانه  و اسفنکتر مجرای ادراری  نیز می‌تواند در پیدایش برگشت ادراری، نقش داشته باشد. بنابراین، انجام یوروفلومتری و در صورت نیاز  انجام مطالعات یورودینامیک  به منظور آگاهی از عملکرد مثانه  ازجمله اقدامات ضروری  در این گروه از کودکان است.

در پیگیری بیماران مبتلابه  برگشت ادراری، در صورت تبدیل ریفلاکس با درجات پائین، به گرید ها یا درجات بالاتر، تبدیل  ریفلاکس یک طرفه به دوطرفه، یا عود عفونت ادراری  پیدایش اسکار در پارانشیم کلیه  و افزایش وسعت آن نسبت به اسکار قبلی درسینتی گرافی  بعدی (سوم)، لازم است بیماران برای انجام برخی اقدامات درمانی مناسب اعم از طبی یا جراحی برحسب نتایج مطالعات یورودینامیک و نیز بررسی‌های رادیولوژیکی تکمیلی احتمالی، مشاوره با سرویس ارولوژی کودکان  در اولویت اول قرارگیرد.

 

توصیه‌های مهم برای پیشگیری از عود عفونت ادراری در کودکان

نکته قابل اهمیت در پیگیری کودکان مبتلابه عفونت ادراری کمک به والدین در مورد انجام تمهیداتی است که آن‌ها را در جلوگیری از عود عفونت ادراری فرزندشان یاری نماید. با توجه به اینکه با بالا رفتن  تعداد عود عفونت،  خطر در رابطه با آسیب بافت کلیه نیز افزایش می‌یابد. بنابراین  آگاه نمودن والدین و آموزش برخی مطالب کلیدی به آن‌ها می‌تواند در کاهش موارد عود عفونت نقش با اهمیتی داشته باشد، که در اینجا  به برخی از آن‌ها اشاره می‌گردد.

1- خالی کردن منظم  مثانه (Timed voiding)

به‌صورت تشویق کودک به استفاده از دستشوئی  برای خالی کردن مثانه هر 2 ساعت در ایام بیداری می‌تواند کمک کننده باشد. دراجرای این توصیه از بیدارکردن کودک در ایام خواب جداً خودداری شود. در این راستا استفاده از تصویر ساعت دیواری علامت گذاری شده و نصب شده روی دیوار اطاق کودک و یا استفاده از ساعت نامرئی دارای دستگاه  یاد آوری کننده ارتعاشی (ویبره) می‌تواند کمک کننده باشد.

2- از قرار دادن دختر بچه‌ها در داخل تشت آب، لگن و وان حمام جداً خود داری شود

توضیح: در دختر بچه‌ها به دلیل کوتاه بودن طول مجرای ادراری (2-1 سانتیمتر) باکتری می‌تواند وارد مجرا شده و باعث عودعفونت ادراری شود.        

3-  اجتناب از پوشیدن لباس‌های زیر تنگ و چسبان به ویژه در دختر بچه‌ها

توضیح: پوشیدن لباس تنگ و چسبان به دلیل مختل کردن تبادل آزاد هوا در ناحیه پرینه (میاندوراه) باعث افزایش رطوبت آن ناحیه شده و در نهایت با فراهم شدن شرایط  برای کلونیزه شدن (تجمع باکتری‌ها) دراطراف مجرا، شرایط برای ورود باکتری به مجرا و صعود آن به داخل مثانه آماده می‌شود.

4-  تشویق  کودک به آشامیدن مایعات

 ضرورت دارد والدین  از خوردن مایعات کافی از طرف  فرزندشان مطمئن شوند.

5- برای جلوگیری از تحریک شدن مثانه  کودک، از خوراندن کافئین (قهوه) و خوردنی‌های محتوی قهوه به کودک اجتناب شود

6- بعد از اتمام فرایند دفع مدفوع و ادرار، ناحیه ژنیتال کودک از جلو به عقب شستشو شود

با رعایت شدن این توصیه، خطر انتقال میکروب‌های روده از طریق دست به اطراف مجرای ادراری و ابتلاء  کودک به عفونت ادراری از بین می‌رود.

7- تلاش شود با استفاده از رژیم غذائی فیبردار از بروز یبوست جلوگیری شود

استفاده از نان‌های سبوس دار وسالاد همراه با روغن زیتون بی بو دررژیم غذائی کودک، می‌تواند در برطرف نمودن یبوست و کمک به تخلیه کامل مثانه و پیشگیری از عود عفونت ادراری کمک کننده باشد.

8- تلاش شود از مصرف آنتی بیوتیک نابجا خود داری شود

توضیح اینکه استفاده از آنتی بیوتیک نابجا می‌تواند منجر به ایجاد میکروب‌های مقاوم به آنتی بیوتیک در روده شده و این میکروب‌ها پس از خروج از روده درصورت تجمع در اطراف مجرا و ورود به دستگاه ادراری، زمینه برای ابتلا کودک به عفونت ادراری شدید فراهم می‌شود.